Выполнение базисной терапии при бронхиальной астме

Беклометазон

Беклометазон входит в состав следующих препаратов, большинство из которых представляют собой аэрозольные ингаляторы:

  • Беклазон Эко;
  • Беклазон Эко легкое дыхание;
  • Беклометазон;
  • Беклометазон ДС;
  • Беклометазон Аэронатив;
  • Беклоспир;
  • Кленил;
  • Кленил УДВ – суспензия для ингаляций в ампулах.

Нежелательные явления – хрипота, оральный кандидоз, першение в горле, очень редко –спазм бронхов. Отмечаются и аллергические реакции (сыпь, зуд, отек лица). Крайне редко, при использовании в больших дозах, возникают системные эффекты: подавление активности надпочечников, повышение хрупкости костей, у детей – задержка роста.
Беклометазон противопоказан в следующих ситуациях:

  • тяжелый приступ астмы, требующий лечения в отделении реанимации;
  • туберкулез;
  • 1 триместр беременности и лактация.

Единственная форма, предназначенная для ингаляций через компрессорный небулайзер – Кленил УДВ.

Флунизолид действующее вещество препарата Ингакорт.

Медикаментозные препараты можно разделить на 2 вида

Для младшей возрастной группы рекомендуется применение Атровента или Беродуала.

Цели базисного лечения бронхиальной астмы (основные средства)

Базисная терапия бронхиальной астмы служит главной составляющей всего комплекса лечения при данной хронической патологии. Как известно, для улучшения симптоматики астматикам необходимо принимать лекарственные средства на ежедневной основе, чтобы избавиться от приступа и сильного воспаления.

подбор правильной терапевтической тактики в процессе обострения нового приступа астмы;.

Обучение пациентов

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам.

Цели базисной терапии

Главная цель базисного лечения бронхиальной астмы – не дать болезни перейти в тяжелую стадию, при которой она выходит из-под контроля и вызывает необратимые осложнения. Для каждой из стадий заболевания предусмотрена собственная терапия. Лечение бронхиальной астмы предполагает решение специалистами комплекса задач, к которым относятся:

  • Оценка общего состояния пациента и выбор воздействия на проявляющиеся симптомы
  • Минимизирование числа приступов, независимо от того, насколько они сильные
  • Минимизирование побочных эффектов от приема лекарственных средств, входящих в базисное лечение
  • Обучение пациента способам самопомощи в случае экстренной ситуации и появления приступа
  • Контроль реакций больного на лекарственные средства, изменение курса лечения и дозировки препаратов, если этого требует ситуация

Эти препараты относятся к симптоматическим, расширяют бронхи и таким образом останавливают приступ;.

Лечение БА: задачи базисной терапии

Базисная терапия одного из самых распространённых заболеваний — бронхиальной астмы – предусматривает реализацию следующих действий.

  • Обучение пациента особенностям мониторинга и оценки тяжести болезни.
  • Разработка плана лечения для ситуации, если наступит обострение.
  • Обеспечение систематического посещения врача для наблюдения и корректировки разработанного плана, например, при использовании ступенчатой терапии БА.
  • Максимальное устранение аллергенов и опасных факторов-провокаторов (например, исключение чрезмерных физических нагрузок, которые могут привести к асфиксии).

Внимание! Четвёртый пункт имеет решающее значение. От него напрямую зависит время лечения и результат. Компетенция доктора здесь не важна, определяющее значение имеет то, насколько верно будет определён аллерген, а также то, насколько точно будет пациент придерживаться рекомендаций по недопущению контакта с таким аллергеном.

В процессе лечения важно придерживаться определённых задач:

  • строгий контроль симптомов;
  • поддержка на подобающем уровне функций лёгких;
  • разработка персонального плана физической нагрузки;
  • исключение побочных эффектов от применяемых медикаментов;
  • предотвращение обострений;
  • исключение прогрессирования необратимой обструкции.

Внимание! Указанные задачи помогают более детально понять особенности лечения БА.

Нельзя отказываться от базисных медикаментов, даже если состояние облегчилось.

Принципы лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых

Терапия бронхиальной астмы имеет два основных направления — базисная (направленная на механизм развития болезни) и симптоматическая, призванная купировать приступы при контакте с триггером. Первая назначается на длительный срок, и препараты этого ряда принимаются пациентами ежедневно, вне зависимости от самочувствия и других обстоятельств. Симптоматическая терапия — это мера быстрой помощи, к которой больной обращается в случае, если чувствует затруднения дыхания здесь и сейчас.

Это гормональные препараты, имеющие серьезные побочные эффекты среди которых остеопороз, сахарный диабет, ожирение, появление растяжек на коже, изменение черт лица и т.

Список самых эффективных лекарств

Список самых эффективных лекарств от бронхиальной астмы представлен ниже:

  1. Омализумаб – препарат, представленный моноклональными антителами. Он способен обеспечивать лечение астмы без гормонов даже при тяжелом течении заболевания у взрослых. Применение омализумаба позволяет успешно контролировать симптомы бронхиальной астмы.
  2. Зафирлукаст – препарат, оказывающий противовоспалительное и бронхорасширяющее действие. Механизм действия Зафирлукаста основан на блокировании лейкотриеновых рецепторов и профилактики сокращений бронхов. Основные показания к назначению: астма легкой и средней степени тяжести.
  3. Будесонид – глюкокортикостероид, обладающий противовоспалительным антиаллергическим действием. Будесонид при астме применяется в ингаляционной форме.
  4. Атровент (ипратропия бромид) – ингаляционный холинолитик, оказывающий бронходилатирующий эффект. Механизм действия основан на ингибировании рецепторов мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавлении рефлекторной бронхоконстрикции.

При бронхиальной астме больные без подтвержденной инвалидности могут рассчитывать на бесплатные лекарства. Условия их предоставления меняются со временем, а также зависят от региона проживания, поэтому вопрос об их получении следует адресовать врачу.

Применение омализумаба позволяет успешно контролировать симптомы бронхиальной астмы.

Использование базовой терапии при лечении детей

Базисная терапия при бронхиальной астме предполагает использование нескольких видов препаратов. Лечение обязательно комплексное.

Врачи, разрабатывая схему лечения, должны решить, как будут устранены у пациента проявления бронхиальной астмы. Не менее важная задача – достижение стойкой ремиссии.

Выбирая тип базисной терапии бронхиальной астмы у детей, специалисты учитывают множество факторов: возраст ребенка, давность появления первых астматических признаков, наличие иных хронических заболеваний, текущее состояние маленького пациента.

Также принимаются во внимание симптомы астмы. Они могут проявляться с разной интенсивностью. У детей, у которых диагностирована бронхиальная астма, наблюдается следующая симптоматика:

  • хрипы во время дыхания;
  • синюшный оттенок кожи в области носогубного треугольника (при приступе);
  • ухудшение общего состояния;
  • астматические приступы (при наличии внешнего раздражителя или в ночное время);
  • кашель, одышка, проблемы с дыханием.

Для лечения детей используются:

  • длительно действующие бронходилататоры;
  • лекарственные средства с противовоспалительным эффектом.
  • ингаляционные глюкокортикоиды.

кашель, одышка, проблемы с дыханием.

Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты при базисном лечении бронхиальной астмы

Ингаляционные глюкокортикостероиды являются более эффективными в силу того, что вводятся в организм по средствам ингаляции, что максимально приводит активное вещество к цели. Именно с помощью ингаляции достигается местный эффект, а также ограничиваются побочные воздействия глюкокортикостероидов системного назначения. При этом доза лекарственного средства прямо пропорционально зависит от тяжести протекания заболевания.

Кроме того, гормональные медикаменты, которые применяются в ингаляционном виде, в редких случаях оказывают системное воздействие, а это значит, что по сравнению с таблетированной или внутривенной версией побочные эффекты у них минимальны или отсутствуют и вовсе.

Глюкокортикостероиды имеют довольно широкий спектр действия и поэтому отнесены к медикаментам превентивной терапии.

Клиническая результативность использования глюкокортикостероидов заключается в:

  • улучшении значений пиковой скорости выдоха и спирометрии;
  • устранении гиперреактивности бронхов;
  • ликвидации обострений.

Ингаляционные глюкокортикостероиды разнятся активностью и фармакокинетическими особенностями. Согласно экспериментальным фармакологическим оценкам, наибольшую активность проявляет «Фликсотид». Следом в рейтинге активности расположились «Пульмикорт», «Бекотид», «Ингакорт» и «Бекломет». «Дликсотид» дополнительно хорош тем, что максимально сродняется с рецепторами.

ВАЖНО! Ингаляционные глюкокортикостероиды имеют ряд ограничений использования. Их не применяют при структурных изменениях легочной ткани, грибковых легочных инфекциях, туберкулезе и иммунодефиците.

Современная фармакология разработала ряд комбинированных медикаментов, используя которые можно взять недуг под контроль.

Базисная терапия и лечение бронхиальной астмы. Как побороть недуг у взрослых и детей?

Основой лечения бронхиальной астмы является базовая терапия. Правильный подбор медикаментов, алгоритм лечения и оказания помощи больному, контроль всех симптомов и их снижение – вот главная составляющая такого подхода к лечению астмы.

Правильный подбор медикаментов, алгоритм лечения и оказания помощи больному, контроль всех симптомов и их снижение вот главная составляющая такого подхода к лечению астмы.

Какие лекарства используются

Базисное лечение бронхиальной астмы подразумевает использование комплекса лекарственных средств, включающего в себя глюкокортикостероиды, а также другие группы медикаментов. Лечение должно устранять одышку, предупреждать удушье, снимать спазм и отёк бронхов, выводить из лёгких мокроту и снижать реакцию организма на аллерген.

Лекарства из данной группы, которые чаще всего используются.

Бронхиальная астма: современные вопросы базисной терапии (в помощь практическому врачу)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время имеются многочисленные отечественные и зарубежные публикации, посвященные бронхиальной астме (БА), оценке тяжести заболевания и медикаментозной терапии.

БА можно успешно лечить, поэтому почти все больные могут:

  • предотвратить беспокоящие симптомы заболевания;
  • предотвратить серьезные обострения;
  • использовать редко или совсем не использовать средства скорой медицинской помощи;
  • вести полноценную, физически активную жизнь;
  • иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.

Основополагающими документами, в которых изложено, как проводить диагностику, лечение и профилактику заболевания, являются современные международные руководства и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 2]. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1], объем базисной терапии БА зависит прежде всего от уровня контроля заболевания. Критерии контроля БА довольно просты для понимания и врачом, и пациентом и включают:

  • выраженность хронических симптомов, ночных минимальных (в идеале — симптомы отсутствуют);
  • обострения минимальны (редки);
  • потребность в неотложной помощи отсутствует;
  • использование короткого действия «по потребности» — минимальное (в идеале — отсутствует);
  • ограничения активности, физической, нет.
Читайте также:  Как лечат эрозию шейки матки после родов?

Даже одного признака степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента с БА к группе с частичным контролем или его отсутствием (табл. 1).
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [3, 4]. Весьма полезным для практического врача является опросник по контролю симптомов БА и риска обострений (ACQ), который представлен в таблицах 2 и 3 [4].
Цели лечения БА заключаются в достижении контроля заболевания, предотвращении обострений и побочных эффектов действия лекарственной терапии, улучшении качества жизни.
Факторы риска (триггеры) обострений или приступов БА:

  • аллергены;
  • табачный дым;
  • вирусные инфекции;
  • поллютанты;
  • пищевые добавки;
  • профессиональные вредности;
  • физическая нагрузка;
  • смех;
  • холодный воздух;
  • лекарственные препараты.

К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или в более тяжелой форме обострение за 12 мес. [5, 6].

С целью предотвращения обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:

  • неконтролируемые симптомы БА [7];
  • прием более 200 доз (один ингалятор) короткодействующего бронходилататора (КДБД) в месяц, частое использование средств скорой помощи [8];
  • применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например, в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [9];
  • недостаточный объем терапии ИГК низкой приверженности к лечению [9];
  • нарушение техники ингаляций [10];
  • уменьшение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [11];
  • серьезные психологические или проблемы [11];
  • воздействие внешних факторов (например, табачный дым [11]);
  • контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [11];
  • сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
  • эозинофилия в крови или мокроте [9, 12];
  • беременность [13].

При неправильном выборе терапии или недостаточной комплаентности больного возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема следующих препаратов [14], таких как:
— бронходилататоры, которые при бесконтрольном использовании могут вызывать тремор, тахикардию [15]. Их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [15, 16], десенситизации , повышению риска внезапной смерти [1];
— ИГК, применение которых в высокой суточной дозе, а также неправильная техника ингаляций могут привести к локальным нежелательным явлениям (НЯ);
— системные глюкокортикоиды (СГК), которые при частом применении (один и более курсов в течение года) увеличивают риск формирования остеопороза [5], генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, приводят к нарушению обмена глюкозы, повышают вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [5].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует:

  • уменьшению частоты обострений этого заболевания;
  • минимизации побочных эффектов действия лекарств;
  • сокращению потребности пациентов с БА в экстренной помощи;
  • числа обращений к врачу и госпитализаций;
  • прямых расходов на БА.

Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. При недостаточном контроле БА необходимо выявить причины, которых он отсутствует, и, при необходимости, изменить базисную терапию (ступень вверх) с учетом индивидуальных потребностей пациента.
Одной из важнейших задач, которая стоит перед врачом, является определение объема стартовой базисной терапии и объема лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию.
При назначении стартовой базисной терапии больным БА рекомендуется руководствоваться следующими принципами:

  • Пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 р./мес., у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D).
  • Низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 р./мес.) при наличии одного или более факторов риска обострений БА (уровень доказательности D).
  • Низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 р./нед., но чаще 2 р./мес. или если пациент просыпается в ночные часы более 1 р./мес. симптомов астмы (уровень доказательности B).
  • Средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с длительно действующими бронходилататорами (ДДБД) рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью астмы (1 и более р./нед.), особенно при наличии факторов риска обострений (уровень доказательности, А).

Объем лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию, определяется в зависимости от уровня контроля заболевания. При этом следует руководствоваться следующими принципами:

  • Ретроспективно (в течение последних 3–6 мес.) оценивается тяжесть БА в зависимости от объема базисной терапии, которая требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [17–19]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет.
  • Определяются показатели функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, величина ОФВ1. Установлено, что показатели ФВД не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых, они не всегда имеют решающее значение, однако низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания [20, 21].

Оценку эффективности базисной терапии и показатели ФВД, в частности уровень ОФВ1, целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии через 3–6 мес. после начала лечения пациента. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку уменьшить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Безусловно, первоочередными препаратами для базисной терапии БА являются ИГК. При выборе ИГК важно учесть эффективность и безопасность препарата.

Пациенты с респираторной патологией относятся к группе повышенного риска развития активного туберкулеза, и данный риск увеличивается при использовании высоких доз ИГК. Несмотря на низкую системную биодоступность, ИГК все же обладают системными эффектами, и одним из них является повышенный риск развития сахарного диабета или его прогрессирования, особенно при использовании высоких доз ИГК [22]. Говоря о безопасности ИГК, необходимо подчеркнуть, что при анализе случаев глаукомы, требующей терапии, не было отмечено повышенного риска развития и прогрессирования данного заболевания на фоне терапии ИГК даже в случае длительного применения препаратов в высоких дозах [22]. При применении ИГК даже в высоких дозах во время беременности, по данным публикаций, не было продемонстрировано нарушения функции надпочечников у плода [23].
Заслуживают внимания предпочтения пациента в выборе лекарственного препарата для базисной терапии, который обладает максимальным эффектом. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Кроме того, следует убедиться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет приведены в таблице 4.
ИГК применяются в качестве монотерапии в низких дозах при лечении больных с легкой персистирующей астмой ( ступень) и в средних/высоких дозах при лечении больных со среднетяжелой БА ( ступень) [1, 2]. В таблице 5 представлена схема базисной терапии БА в соответствии с уровнями доказательств, отражающая ступенчатый подход [1].

В тех случаях, когда речь идет о монотерапии ИГК больных БА, одна из задач, стоящих перед лечащим врачом, заключается в выборе ИГК в качестве монотерапии или в сочетании ИГК с ДДБД.
Изучение эффективности и безопасности различных ИГК проведено в многочисленных клинических многоцентровых исследованиях на большой популяции больных БА легкой и средней тяжести.
Так, например, ретроспективная оценка эффективности предотвращения обострений, требующих госпитализации, у 1273 больных с персистирующей БА легкой степени показала достоверное преимущество мометазона фуроата (МФ) по сравнению с беклометазоном дипропионатом (БДП) (отношение шансов 0,51; р=0,0191) [24].
Сравнение эффективности и безопасности МФ дозированного порошкового ингалятора () и будесонида в многоцентровом слепом исследовании (57 клинических центров, 17 стран) с участием 730 больных со среднетяжелой БА показало [25]:

  • (200 мкг 2 р./сут и 400 мкг 2 р./сут) достоверно улучшал показатели ОФВ1 по сравнению с будесонидом (400 мкг 2 р./сут) начиная со нед. терапии.
  • Различие в эффективности нарастало по мере продолжения лечения вплоть до нед., и в целом увеличение значений ОФВ1 со временем при приеме будесонида 400 мкг 2 р./сут было менее выражено, чем для всех режимов лечения .
  • Дополнительно терапия (400 мкг/сут) приводила к достоверно более выраженному снижению ежедневной потребности в КДБА по сравнению с будесонидом.
  • Отмечена хорошая переносимость терапии сравниваемыми препаратами; серьезных НЯ, связанных с лечением, не было ни в одной группе; влияния на уровень кортизола не наблюдалось; НЯ, такие как головная боль (4–8%), фарингит (4–5%), дисфония (2–5%), зарегистрированы с одинаковой частотой в обеих группах.
Читайте также:  Дивина — инструкция по применению

Авторы делают вывод о том, что в средней суточной дозе 400 мкг/сут обеспечивает значимо большее улучшение показателей ФВД по сравнению с таковым при применении будесонида 800 мкг/сут у пациентов со среднетяжелой БА и хорошо переносится [25].
В метаанализе 6 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности МФ и других ИГК в эквипотентных дозах при лечении 1354 пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА, получавших прежде терапию ИГК [26]. Продолжительность исследований составляла 4 нед. и более.
Результаты исследований показали превосходство МФ по сравнению с другими ИГК в отношении следующих показателей ФВД:

  • ОФВ1;
  • пиковая скорость выдоха;
  • форсированная жизненная емкость легких;
  • мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25–75%.

МФ оказался эффективнее других ИГК в отношении уменьшения потребления короткодействующих и (КДБА) и утренних симптомов астмы. Частота НЯ, серьезных, была сопоставима во всех группах больных, лечившихся МФ.

Высокая эффективность МФ связана с его более высокой аффинностью к глюкокортикостероидному рецептору, чем у наиболее часто применяемых ИГК (рис. 1) [27, 28]. Кроме того, МФ характеризуется наименьшей системной биодоступностью среди сравниваемых ИГК, обеспечивая его высокую безопасность (рис. 2) [28].
Рекомендованные дозы для лечения больных БА взрослых и подростков от 12 лет и старше представлены в таблице 6 [29].
Конечно, основная роль в базисной терапии в достижении контролируемого течения БА принадлежит комбинированной терапии ИГК и длительно действующим (ДДБА). Комбинированные препараты назначаются больным БА в соответствии с необходимой суточной дозой ИГК для достижения контролируемого течения этой болезни. В таблице 7 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения БА. Все препараты, названные в таблице 7, зарегистрированы в РФ.

Представленные в таблице 7 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначить различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, выраженности симптомов БА и частоты обострений.
Одной из задач, стоящих перед практикующим врачом, является выбор ингаляционного комбинированного лекарственного препарата для базисной терапии. Одним из них является МФ/формотерола фумарат (МФ/Ф). Рекомендуемые дозы МФ/Ф приведены в таблице 8.
В ряде публикаций, в отечественной литературе, ранее представлены материалы, посвященные фармакологическим свойствам МФ/Ф, входящим в состав комбинированного препарата МФ и Ф, сравнительным клиническим исследованиям, в которых изучались эффективность МФ/Ф в отношении уменьшения частоты тяжелых обострений, увеличения ОФВ1 и безопасность по сравнению с монотерапией составляющих его лекарственных средств и плацебо [30, 31]. Сравнение показателей ФВД в рандомизированном многоцентровом исследовании в параллельных группах у больных БА при назначении МФ/Ф 100 мкг / 5 мкг — 2 дозы 2 р./сут (n=141) и 250 мкг / 25 мкг флутиказона/салметерола (ФЛ/САЛ) — 1 доза 2 р./сут (n=68) показало более быстрое начало действия (через 5 мин) при применении МФ/Ф по сравнению с ФЛ/САЛ, выражающееся в приросте ОФВ1 (8,5% против 4,3% соответственно, р Литература

профессиональные вредности;.

Принципы лечения

Согласно стандартам, в лечении заболевания необходим ступенчатый подход. Терапия назначается в зависимости от выраженности симптомов и степени контроля над течением заболевания. Лечение бронхиальной астмы проводится в двух направлениях:

  1. Контролирующая терапия, призванная воздействовать на воспалительный процесс;
  2. Терапия приступа бронхиальной астмы.

Контролирующая терапия основана на ежедневном приеме противовоспалительных средств, которые уменьшают симптомы и противостоят появлению приступов. Назначают кортикостероидные препараты, лечение в основном проводится преимущественно в виде ингаляций. Стандарты лечения изложены в программе GINA.

Рассмотрим базисную терапию и назначаемые врачами препараты для лечения бронхиальной астмы. К этим лекарственным препаратам относят:

— Ингаляционное назначение кромонов, это кромогликат натрия и недокромил, средства отличаются сравнительно низкой эффективностью, зато высокой безопасностью для пациента. Помогают предотвратить бронхоспазм, вызванный аллергенами или физическими факторами (холодным воздухом).

— Ингаляционные кортикостероиды. В данное время в лечении эти препараты являются наиболее эффективными и применяются в качестве поддерживающей терапии. Они вызывают мощный противовоспалительный эффект и действуют в большей степени локально – в бронхах. В результате уменьшается отек и гиперреактивность дыхательных путей, приступы удушья возникают гораздо реже. Доза препарата подбирается индивидуально. В этой группе относят:

  • Беклометазон;
  • Флунизолид;
  • Будесонид;
  • Триамцинолона ацетонид.

— Антилейкотриеновые препараты могут использоваться как вариант поддерживающей монотерапии (лечение одним препаратом), так и в качестве дополнительного лечебного средства, если болезнь плохо контролируется ингаляционными кортикостероидами. Эти средства могут применяться для терапии больных с легкой степенью тяжести заболевания. Лейкотриены – вещества, которые высвобождаются в организме в ответ на воспаление и способствуют спазму бронхов. Поэтому антилейкотриеновые лекарства широко используются в лечении заболевания, они улучшают функцию внешнего дыхания, предотвращают бронхоспазм. В эту группу входят Аколат, Сингуляр.

— Бета-2-агонисты длительного действия (Сальметерол, Формотерол) назначаются как дополнительное средство к ингаляционным кортикостероидам, когда не удается достичь контроля над заболеванием. Обеспечивают длительный бронхорасширяющий эффект на протяжении 12 часов.

— Теофиллины длительного действия (Теопэк, Теостат, Теотард) назначаются в качестве альтернативы кортикостероидам для лечения легкой формы заболевания. Тормозят высвобождение гистамина из тучных клеток, уменьшают воспалительные явления, расслабляют мускулатуру бронхов.

— Комбинированные препараты – Серетид, Симбикорт. Лекарства этой группы используются в качестве главного лечебного средства при бронхиальной астме. В их состав входит кортикостероид, оказывающий противовоспалительный эффект, и бета-2-агонист, увеличивающий внутренний просвет бронхов.

Они вызывают мощный противовоспалительный эффект и действуют в большей степени локально в бронхах.

Бронхиальная астма: современные вопросы базисной терапии (в помощь практическому врачу)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время имеются многочисленные отечественные и зарубежные публикации, посвященные бронхиальной астме (БА), оценке тяжести заболевания и медикаментозной терапии.

БА можно успешно лечить, поэтому почти все больные могут:

  • предотвратить беспокоящие симптомы заболевания;
  • предотвратить серьезные обострения;
  • использовать редко или совсем не использовать средства скорой медицинской помощи;
  • вести полноценную, физически активную жизнь;
  • иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.

Основополагающими документами, в которых изложено, как проводить диагностику, лечение и профилактику заболевания, являются современные международные руководства и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА [1, 2]. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1], объем базисной терапии БА зависит прежде всего от уровня контроля заболевания. Критерии контроля БА довольно просты для понимания и врачом, и пациентом и включают:

  • выраженность хронических симптомов, ночных минимальных (в идеале — симптомы отсутствуют);
  • обострения минимальны (редки);
  • потребность в неотложной помощи отсутствует;
  • использование короткого действия «по потребности» — минимальное (в идеале — отсутствует);
  • ограничения активности, физической, нет.

Даже одного признака степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента с БА к группе с частичным контролем или его отсутствием (табл. 1).
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [3, 4]. Весьма полезным для практического врача является опросник по контролю симптомов БА и риска обострений (ACQ), который представлен в таблицах 2 и 3 [4].
Цели лечения БА заключаются в достижении контроля заболевания, предотвращении обострений и побочных эффектов действия лекарственной терапии, улучшении качества жизни.
Факторы риска (триггеры) обострений или приступов БА:

  • аллергены;
  • табачный дым;
  • вирусные инфекции;
  • поллютанты;
  • пищевые добавки;
  • профессиональные вредности;
  • физическая нагрузка;
  • смех;
  • холодный воздух;
  • лекарственные препараты.

К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или в более тяжелой форме обострение за 12 мес. [5, 6].

С целью предотвращения обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:

  • неконтролируемые симптомы БА [7];
  • прием более 200 доз (один ингалятор) короткодействующего бронходилататора (КДБД) в месяц, частое использование средств скорой помощи [8];
  • применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например, в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [9];
  • недостаточный объем терапии ИГК низкой приверженности к лечению [9];
  • нарушение техники ингаляций [10];
  • уменьшение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [11];
  • серьезные психологические или проблемы [11];
  • воздействие внешних факторов (например, табачный дым [11]);
  • контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [11];
  • сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
  • эозинофилия в крови или мокроте [9, 12];
  • беременность [13].

При неправильном выборе терапии или недостаточной комплаентности больного возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема следующих препаратов [14], таких как:
— бронходилататоры, которые при бесконтрольном использовании могут вызывать тремор, тахикардию [15]. Их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [15, 16], десенситизации , повышению риска внезапной смерти [1];
— ИГК, применение которых в высокой суточной дозе, а также неправильная техника ингаляций могут привести к локальным нежелательным явлениям (НЯ);
— системные глюкокортикоиды (СГК), которые при частом применении (один и более курсов в течение года) увеличивают риск формирования остеопороза [5], генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, приводят к нарушению обмена глюкозы, повышают вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [5].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует:

  • уменьшению частоты обострений этого заболевания;
  • минимизации побочных эффектов действия лекарств;
  • сокращению потребности пациентов с БА в экстренной помощи;
  • числа обращений к врачу и госпитализаций;
  • прямых расходов на БА.
Читайте также:  Репа с медом от кашля для детей

Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. При недостаточном контроле БА необходимо выявить причины, которых он отсутствует, и, при необходимости, изменить базисную терапию (ступень вверх) с учетом индивидуальных потребностей пациента.
Одной из важнейших задач, которая стоит перед врачом, является определение объема стартовой базисной терапии и объема лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию.
При назначении стартовой базисной терапии больным БА рекомендуется руководствоваться следующими принципами:

  • Пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 р./мес., у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D).
  • Низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 р./мес.) при наличии одного или более факторов риска обострений БА (уровень доказательности D).
  • Низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 р./нед., но чаще 2 р./мес. или если пациент просыпается в ночные часы более 1 р./мес. симптомов астмы (уровень доказательности B).
  • Средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с длительно действующими бронходилататорами (ДДБД) рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью астмы (1 и более р./нед.), особенно при наличии факторов риска обострений (уровень доказательности, А).

Объем лекарственной терапии у больных БА, получающих базисную терапию, определяется в зависимости от уровня контроля заболевания. При этом следует руководствоваться следующими принципами:

  • Ретроспективно (в течение последних 3–6 мес.) оценивается тяжесть БА в зависимости от объема базисной терапии, которая требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [17–19]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет.
  • Определяются показатели функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, величина ОФВ1. Установлено, что показатели ФВД не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых, они не всегда имеют решающее значение, однако низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания [20, 21].

Оценку эффективности базисной терапии и показатели ФВД, в частности уровень ОФВ1, целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии через 3–6 мес. после начала лечения пациента. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку уменьшить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Безусловно, первоочередными препаратами для базисной терапии БА являются ИГК. При выборе ИГК важно учесть эффективность и безопасность препарата.

Пациенты с респираторной патологией относятся к группе повышенного риска развития активного туберкулеза, и данный риск увеличивается при использовании высоких доз ИГК. Несмотря на низкую системную биодоступность, ИГК все же обладают системными эффектами, и одним из них является повышенный риск развития сахарного диабета или его прогрессирования, особенно при использовании высоких доз ИГК [22]. Говоря о безопасности ИГК, необходимо подчеркнуть, что при анализе случаев глаукомы, требующей терапии, не было отмечено повышенного риска развития и прогрессирования данного заболевания на фоне терапии ИГК даже в случае длительного применения препаратов в высоких дозах [22]. При применении ИГК даже в высоких дозах во время беременности, по данным публикаций, не было продемонстрировано нарушения функции надпочечников у плода [23].
Заслуживают внимания предпочтения пациента в выборе лекарственного препарата для базисной терапии, который обладает максимальным эффектом. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Кроме того, следует убедиться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет приведены в таблице 4.
ИГК применяются в качестве монотерапии в низких дозах при лечении больных с легкой персистирующей астмой ( ступень) и в средних/высоких дозах при лечении больных со среднетяжелой БА ( ступень) [1, 2]. В таблице 5 представлена схема базисной терапии БА в соответствии с уровнями доказательств, отражающая ступенчатый подход [1].

В тех случаях, когда речь идет о монотерапии ИГК больных БА, одна из задач, стоящих перед лечащим врачом, заключается в выборе ИГК в качестве монотерапии или в сочетании ИГК с ДДБД.
Изучение эффективности и безопасности различных ИГК проведено в многочисленных клинических многоцентровых исследованиях на большой популяции больных БА легкой и средней тяжести.
Так, например, ретроспективная оценка эффективности предотвращения обострений, требующих госпитализации, у 1273 больных с персистирующей БА легкой степени показала достоверное преимущество мометазона фуроата (МФ) по сравнению с беклометазоном дипропионатом (БДП) (отношение шансов 0,51; р=0,0191) [24].
Сравнение эффективности и безопасности МФ дозированного порошкового ингалятора () и будесонида в многоцентровом слепом исследовании (57 клинических центров, 17 стран) с участием 730 больных со среднетяжелой БА показало [25]:

  • (200 мкг 2 р./сут и 400 мкг 2 р./сут) достоверно улучшал показатели ОФВ1 по сравнению с будесонидом (400 мкг 2 р./сут) начиная со нед. терапии.
  • Различие в эффективности нарастало по мере продолжения лечения вплоть до нед., и в целом увеличение значений ОФВ1 со временем при приеме будесонида 400 мкг 2 р./сут было менее выражено, чем для всех режимов лечения .
  • Дополнительно терапия (400 мкг/сут) приводила к достоверно более выраженному снижению ежедневной потребности в КДБА по сравнению с будесонидом.
  • Отмечена хорошая переносимость терапии сравниваемыми препаратами; серьезных НЯ, связанных с лечением, не было ни в одной группе; влияния на уровень кортизола не наблюдалось; НЯ, такие как головная боль (4–8%), фарингит (4–5%), дисфония (2–5%), зарегистрированы с одинаковой частотой в обеих группах.

Авторы делают вывод о том, что в средней суточной дозе 400 мкг/сут обеспечивает значимо большее улучшение показателей ФВД по сравнению с таковым при применении будесонида 800 мкг/сут у пациентов со среднетяжелой БА и хорошо переносится [25].
В метаанализе 6 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлена сравнительная оценка эффективности и безопасности МФ и других ИГК в эквипотентных дозах при лечении 1354 пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА, получавших прежде терапию ИГК [26]. Продолжительность исследований составляла 4 нед. и более.
Результаты исследований показали превосходство МФ по сравнению с другими ИГК в отношении следующих показателей ФВД:

  • ОФВ1;
  • пиковая скорость выдоха;
  • форсированная жизненная емкость легких;
  • мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25–75%.

МФ оказался эффективнее других ИГК в отношении уменьшения потребления короткодействующих и (КДБА) и утренних симптомов астмы. Частота НЯ, серьезных, была сопоставима во всех группах больных, лечившихся МФ.

Высокая эффективность МФ связана с его более высокой аффинностью к глюкокортикостероидному рецептору, чем у наиболее часто применяемых ИГК (рис. 1) [27, 28]. Кроме того, МФ характеризуется наименьшей системной биодоступностью среди сравниваемых ИГК, обеспечивая его высокую безопасность (рис. 2) [28].
Рекомендованные дозы для лечения больных БА взрослых и подростков от 12 лет и старше представлены в таблице 6 [29].
Конечно, основная роль в базисной терапии в достижении контролируемого течения БА принадлежит комбинированной терапии ИГК и длительно действующим (ДДБА). Комбинированные препараты назначаются больным БА в соответствии с необходимой суточной дозой ИГК для достижения контролируемого течения этой болезни. В таблице 7 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения БА. Все препараты, названные в таблице 7, зарегистрированы в РФ.

Представленные в таблице 7 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначить различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, выраженности симптомов БА и частоты обострений.
Одной из задач, стоящих перед практикующим врачом, является выбор ингаляционного комбинированного лекарственного препарата для базисной терапии. Одним из них является МФ/формотерола фумарат (МФ/Ф). Рекомендуемые дозы МФ/Ф приведены в таблице 8.
В ряде публикаций, в отечественной литературе, ранее представлены материалы, посвященные фармакологическим свойствам МФ/Ф, входящим в состав комбинированного препарата МФ и Ф, сравнительным клиническим исследованиям, в которых изучались эффективность МФ/Ф в отношении уменьшения частоты тяжелых обострений, увеличения ОФВ1 и безопасность по сравнению с монотерапией составляющих его лекарственных средств и плацебо [30, 31]. Сравнение показателей ФВД в рандомизированном многоцентровом исследовании в параллельных группах у больных БА при назначении МФ/Ф 100 мкг / 5 мкг — 2 дозы 2 р./сут (n=141) и 250 мкг / 25 мкг флутиказона/салметерола (ФЛ/САЛ) — 1 доза 2 р./сут (n=68) показало более быстрое начало действия (через 5 мин) при применении МФ/Ф по сравнению с ФЛ/САЛ, выражающееся в приросте ОФВ1 (8,5% против 4,3% соответственно, р Литература

лекарственные препараты.

Добавить комментарий