Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика

I

метод выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также определения реактивности организма инфицированных или вакцинированных против туберкулеза лиц, основанный на исследовании степени чувствительности к туберкулину с помощью туберкулиновых проб.

Туберкулин, впервые полученный в 1890 г. Кохом (R. Koch), старый туберкулин Коха (Alttuberculinum Koch — альттуберкулин Коха, АТК) — представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясо-пептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенном до 1 /10 объема при температуре 90°. В настоящее время альттуберкулин готовят на синтетических средах. Большей специфической активностью обладает сухой очищенный от белков среды туберкулин — туберкулин PPD (Purified Protein Derivative), изготовленный в 1934 г. Сейберт (F.В. Seibert). В нашей стране применяется сухой очищенный туберкулин, полученный в 1939 г. М.А. Линниковой, — туберкулин ППД-Л.

Туберкулиновые пробы основаны на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, возникшей вследствие заражения микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ. Туберкулиновая аллергия является иммунологически специфичной и относится к аллергическим реакциям замедленного типа (см. Аллергия). Особенно ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Местная реакция обусловлена взаимодействием туберкулина и фиксированных на лимфоцитах и мононуклеарах антител. В первые 24 ч после введения туберкулина развивается отек всех слоев кожи, а в более поздние сроки (через 72 ч) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов. В связи с расширением капилляров, пропотеванием тканевой жидкости, скоплением нейтрофилов и моноцитов образуется инфильтрат (папула). При гиперергических реакциях на туберкулин с выраженным некрозом в месте его введения обнаруживают элементы специфического воспаления с эпителиоидными бугорками.

У зараженных туберкулезом лиц наряду с местной могут наблюдаться очаговая (экссудативно-пролиферативные изменения вокруг очага специфического воспаления) и общая (лихорадка, артралгия, изменение содержания в крови лейкоцитов, белков и др.) реакции. Они наиболее выражены при подкожном введении туберкулина.

В широкой практике Т. стала применяться с 1907 г., когда Пирке (С. P.J. Pirquet) предложил накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке. В настоящее время туберкулиновые пробы применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, особенно у детей; для выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом; для определения в эпидемиологических целях показателей инфицированности и риска заражения туберкулезом населения: а также при отборе контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ (см. Иммунизация).

Туберкулиновые пробы противопоказаны при болезнях кожи. аллергических состояниях (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с кожными проявлениями), эпилепсии, острых и хронических (в стадии обострения) инфекционных болезнях, включая двухмесячный срок после исчезновения симптомов. Не разрешается проводить туберкулиновые пробы лицам из очага инфекционной болезни в период медицинского наблюдения за ними; в течение 1 мес. после любой профилактической прививки, биологической диагностической пробы или введения иммуноглобулина.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, т.к. зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется длительное время, что может привести к искусственному повышению или снижению чувствительности к туберкулину. Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2—3 мес., причем если они проводились на коже предплечья, лучше их повторять на коже плеча.

Туберкулиновые пробы различаются по методу введения туберкулина в организм и называются по имени исследователей, их предложивших. Наиболее известны кожные (накожные, внутрикожные) и подкожные пробы. Накожные туберкулиновые пробы включают пробу Пирке (через каплю 100% туберкулина, нанесенного на кожу, производят одну насечку — скарификацию) и ее модификации: скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского (с туберкулином различной концентрации — 100, 25, 5 и 1%), пробу Пирке — Петрушки (туберкулин втирают в скарифицированную поверхность кожи), а также марочную пробу Моро с применением туберкулиновой мази. В современных условиях из этих проб используется в основном скарификационная градуированная проба Гринчара — Карпиловского. Наиболее распространенной внутрикожной пробой является проба Манту (внутрикожная инъекция туберкулина), в ряде стран применяется уколочная проба Гиффа (множественные проколы кожи специальным аппаратом через каплю нанесенного на нее туберкулина).

Проба Манту более чувствительна, чем накожные туберкулиновые пробы, и позволяет точно дозировать туберкулин. Особенно широко ее стали использовать в последние годы, когда значительно снизилась чувствительность населения к туберкулину. Пробу Манту применяют как основной метод Т. при массовых обследованиях детей и подростков, проводимых с целью выявления первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, перед очередной ревакцинацией БЦЖ, а также в целях определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза и клинической диагностики.

Детям, вакцинированным против туберкулеза, пробу Манту с целью выявления первичного инфицирования и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ проводят ежегодно с 12-месячного возраста до 17 лет (при контакте ребенка с больным туберкулезом первую пробу Манту можно ставить в более ранние сроки начиная с 2-месячного возраста). Если ребенок в периоде новорожденности не был вакцинирован против туберкулеза в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации. Взрослым пробу Манту проводят в 22—23 года и 27—30 лет перед ревакцинацией БЦЖ.

Массовую Т. у детей и подростков осуществляют медицинские работники общей сети. Высокое качество ее проведения обеспечивается при бригадном методе работы. Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют бригады, в состав которых входят специально подготовленные 2 медсестры и врач. Эти бригады работают по утвержденному графику в детских коллективах (ясли-сады, школы и др.). Неорганизованным детям дошкольного возраста туберкулиновые пробы проводит медицинский персонал прививочного кабинета поликлиники. В школах одновременно с туберкулинодиагностикой бригады осуществляют ревакцинацию БЦЖ.

В нашей стране при массовых обследованиях населения пробу Манту проводят 2 ТЕ туберкулина, за рубежом используют различные дозы туберкулина — от 1 до 10 ТЕ. Туберкулин вводят с помощью туберкулинового или обычного шприца емкостью 1 мл в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья, предварительно обработанную 70% этиловым спиртом и просушенную ватой. В четные года пробу ставят на правом предплечье, в нечетные — на левом. Для массовой постановки пробы Манту могут быть использованы безыгольные инъекторы БИ-1М или БИ-19 с надевающимися на сопло колпачками, предохраняющими от переноса вирусной инфекции.

Оценивают пробу Манту через 72 ч, измеряя инфильтрат (папулу) в месте введения туберкулина прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья. Проба Манту при введении туберкулина с помощью шприца считается отрицательной в случае отсутствия через 72 ч на месте введения туберкулина инфильтрата или при наличии только уколочной реакции (папула отсутствует или диаметр ее не превышает 1 мм); сомнительной — при папуле диаметром 2—4 мм; положительной — при папуле диаметром 5 мм и более. Положительные реакции на туберкулин бывают слабыми, или гипергическими (папула диаметром 5—9 мм), умеренными, или нормергическими (папула диаметром 10—16 мм у детей и подростков, 10—20 мм у взрослых), и сильными, или гиперергическими (папула диаметром 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых или везикулонекротические изменения кожи в месте введения туберкулина в зависимо от размера папулы). При использовании безыгольного инъектора положительными считают пробы при диаметре папулы 3 мм и более, гиперергическими — 15 мм и более у детей и подростков, 19 мм и более у взрослых.

Отрицательные пробы Манту наблюдаются у здоровых не инфицированных микобактериями туберкулеза лиц, а также у больных Т. с выраженным иммунодефицитом. Положительными они могут быть у вакцинированных против туберкулеза (послевакцинная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). Особенностями послевакцинной аллергии являются ее меньшая интенсивность (в большинстве случаев диаметр папулы на месте введения туберкулина не превышает 11 мм, гиперергические реакции не характерны) и ослабление при наблюдении в динамике. Однако эти признаки относительны, поэтому при решении вопроса о характере аллергии следует учитывать количество прививок БЦЖ, наличие и размеры послевакцинных рубцов, срок, прошедший после прививки, наличие контакта с больным туберкулезом и клинических признаков болезни. Диаметр папулы 12—16 мм при послевакцинной аллергии чаще отмечается у повторно ревакцинированных детей и подростков и при выраженных (6—9 мм и более диаметре) послевакцинных рубцах; через 1 1 /2 и более лет после прививки БЦЖ такие реакции ослабевают.

Первичное инфицирование детей и подростка микобактериями туберкулеза определяют по виражу туберкулиновой реакции — переходу ранее отрицательной пробы в положительную или резкому усилению реакции по сравнению с предыдущей, отражавшей послевакцинную аллергию (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более). Дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, а также дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями на туберкулин в связи с повышенным риском заболевания туберкулезом подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере, им показана химиопрофилактика препаратами гидразида изоникотиновой кислоты.

Инфицированность населения микобактериями туберкулеза в условиях массовой вакцинации БЦЖ определяется перед очередной ревакцинацией, когда уровень послевакцинной аллергии наиболее низкий. При этом пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина проводят двукратно с интервалом в 1 год. Затем ретроспективно сравнивают выраженность реакции по размеру инфильтрата. При его увеличении можно говорить о наличии инфицированности.

В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационаре иногда применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина (1, 2, 5, 100 ТЕ). При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ туберкулина может быть поставлена проба Манту со 100 ТЕ туберкулина. При отрицательном результате последней в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован микобактериями туберкулеза.

Пробы Манту с низкими постепенно нарастающими дозами туберкулина (так называемое титрирование) в клинической практике применяются главным образом для определения чувствительности к нему при назначении туберкулинотерапии.

Нередко при сомнениях в диагностике проводят скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского и пробу Коха. Обследование обычно начинают с постановки пробы Гринчара — Карпиловского. По предложению Н.А. Шмелева, при ее интерпретации учитывают не только уровень туберкулиновой чувствительности, но и выраженность реакции организма на различные концентрации туберкулина. Реакцию считают положительной, если через 48 ч в месте введения 100% туберкулина образуется папула диаметром 3 мм и более. По характеру реакции на различные концентрации туберкулина проба может быть адекватной и неадекватной. При адекватной реакции интенсивность ее увеличивается по мере возрастания концентрации туберкулина. Неадекватная реакция бывает уравнительной (одинаковые реакции на различные концентрации туберкулина) и парадоксальной (более выраженная реакция на меньшую концентрацию туберкулина). У здоровых инфицированных лиц реакция на туберкулин адекватная; у больных туберкулезом, особенно хронически протекающим, может быть неадекватной.

При затруднениях в диагностике туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, применяют более чувствительную, чем проба Манту, пробу Коха с подкожным введением 10—50 ТЕ туберкулина. Пробу Коха называют также туберкулинопровокационной. У детей пробу Коха проводят реже (только в случае отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина), при этом используют 10—20 ТЕ туберкулина.

О возможном наличии туберкулеза свидетельствуют положительные местная, очаговая и общая реакции. Большое значение имеет исследование гемограммы и белков плазмы крови до и после (через 24 и 48 ч) подкожного введения туберкулина — гемо- и протеинотуберкулиновая пробы. Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются повышение СОЭ на 3 мм/ч и более, увеличение количества лейкоцитов на 1,0․10 9 /л (на 1000 в 1 мкл крови), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более по сравнению с исходными показателями. Уменьшение числа эозинофилов на 10% и более при подсчете их абсолютного числа расценивается как положительная эозинофильно-туберкулиновая проба. При положительной протеинотуберкулиновой пробе содержание альбуминов снижается, а ․α2-глобулина и гаптоглобулина повышается не менее чем на 10%.

Пробу Коха используют также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бластотрансформации лимфоцитов, миграции лейкоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса. Об активном туберкулезном процессе свидетельствуют снижение показателя бластотрансформации лимфоцитов на 20% и более, уменьшение индекса миграции лейкоцитов на 0,11 или ниже 0,8 спустя 48 ч после подкожного введения 25—100 ТЕ туберкулина.

Библиогр.: Мевс Е.Б. Туберкулинодиагностика, Минск, 1970, библиогр.; Туберкулез органов дыхания, под ред. А.Г. Хоменко, с. 100, М., 1988; Туберкулез у детей и подростков, под ред. Б.Н. Янченко и М.С. Треймер, Л., 1987.

II

Туберкулинодиагностика (Туберкулин + Диагностика)

метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб.

Проба Манту при введении туберкулина с помощью шприца считается отрицательной в случае отсутствия через 72 ч на месте введения туберкулина инфильтрата или при наличии только уколочной реакции папула отсутствует или диаметр ее не превышает 1 мм ; сомнительной при папуле диаметром 2 4 мм ; положительной при папуле диаметром 5 мм и более.

Туберкулиновая проба Манту

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” – это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛИН?

Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

В России с 1975 г. для массового обследования населения на туберкулез используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Этот туберкулин соответствует основным требованиям, предъявляемым к туберкулинам: является очищенным от белков, что повышает его специфичность, и стандартизованным к международным стандартам, что свидетельствует о его достаточной активности.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Существует ряд критерием, по которым можно различить поствакцинальную

и инфекционную аллергию. Помочь Вам правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа на туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является специфическим диагностическим тестом.

КАК ЧАСТО МОЖНО ПРОВОДИТЬ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКУ?

В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

Ø Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

Ø Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

Ø Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

Ø Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

Ø Детям из социальных групп риска

Именно эти дети имеют наибольший риск заболевания туберкулезом.

Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам декретированных возрастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза ( RBCG ).

Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:

Ø при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез

Ø с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии (поствакцинальная или инфекционная аллергия)

Диагностические туберкулиновые пробы проводят независимо от давности постановки предыдущей пробы.

ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Ø Выявление больных туберкулезом

Ø Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза

Ø Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Относительные противопоказания для проведения пробы Манту следующие:

Ø Острые и хронические инфекционные, кожные и соматические заболевания в стадии обострения

Ø Аллергические заболевания в острой и подострой фазе

Ø Карантин по детским инфекциям

Необходимо воздержаться от проведения туберкулиновой пробы при подозрении на наличие индивидуальной непереносимости туберкулина до консультации фтизиатра.

Перед проведением пробы Манту ребенок должен быть осмотрен врачом с целью выявления противопоказаний.

Пробу Манту можно проводить:

Ø Сразу после снятия карантина по детским инфекциям

Ø Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания

Ø Через 4 недели после проведения профилактических прививок

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.

При постановке пробы Манту реакция считается:

Ø Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Ø Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.

Ø Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Ø Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ФТИЗАТРУ

Как мы уже говорили, положительная туберкулиновая проба может свидетельствовать и о наличии противотуберкулезного иммунитета (поствакцинальная аллергия) и об инфицированности микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Необходимо обратиться к фтизиатру, если:

Ø положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных

Ø наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

Ø впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами.

В результате взаимодействия туберкулина с противотуберкулезными антителами в инфицированном микобактериями туберкулеза организме помимо местной реакции (в зоне введения препарата), может наблюдаться общая реакция организма на введение туберкулина, проявляющаяся ухудшением общего состояния, головными болями, повышением температуры и т.д.

Читайте также:  Киста околоушной слюнной железы

Если у вашего ребенка после проведения пробы Манту нарушается общее состояние, обязательно обратитесь к фтизиатру, т.к. в этом случае в первую очередь надо думать о заболевании туберкулезом!

Ø положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных.

Препараты туберкулина

Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

Очищенный туберкулин purified protein derivative PPD готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для выявления специфической сенсибилизации организма человека к антигенам МБТ с помощью туберкулина, сложного соединения, основным действующим началом которого является туберкулопротеины. Этот метод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибилизированном возбудителем туберкулезе организме реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенсибилизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Туберкулин (ППД) purified protein derivative (PPD)изготавливают из смесиубитых нагреванием фильтратов культурыМБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). За международный стандарт принят PPD-S (изготовлен Ф. Зайбертом и С. Гленном в 1934 г.). 1 ТЕ содержит 0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л (туберкулин Линниковой, полученный под руководством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградскому НИИ вакцин и сывороток).

В настоящее время используются очищенные туберкулины: аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – готовые к употреблению растворы туберкулина (в основном препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл) и аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — высушенный очищенный туберкулин (выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ, отдельно прилагается растворитель).

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков методом туберкулинодиагностики проводится во время массовых профилактических осмотров в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с использованием единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении и при индивидуальной туберкулиновой диагностике (клиническая туберкулинодиагностика), которая осуществляется в противотуберкулезных учреждениях с использованием всех модификаций туберкулиновых проб.

Задачи массовой туберкулинодиагностики:

1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.

2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм.

3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ.

4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Для массовой туберкулинодиагностики проводят единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста, и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста.

Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях.

Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон – весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные – на левом предплечье.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата). Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы.

Возможны следующие реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: – отрицательная – нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм; – сомнительная – папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины;

– положительная – папула 5 мм и более;

– резко положительная (гиперергическая) – папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более – у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата. Противопоказания для проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике.

Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных МБТ или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакцинная аллергия) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета

На первом году жизни

В более поздние сроки

Больше 12 мм, чаще гиперергическая реакция

Реакция на туберкулин

С каждым годом уменьшается

Со временем нарастает

Реакция в 5-6 лет

Неустойчивый, исчезает на протяжении недели, не оставляя пигментации

Стойкий, исчезает в более поздние сроки, оставляя пигментацию

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсив­ность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различ­ных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия каран­тина.

В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослыхпациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение – состояния истинной анергии), при гиперергической – к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Лможет использоваться не только при массовой, но ипри индивидуальным диагностике, в случаях при выявлении контакта, у детей и подростков с подозрением на заболевание туберкулезом, которым выполняется клинический минимум обследования. При этом наличие острого заболевания не является противопоказанием к постановке пробы, так как это индивидуальная туберкулинодиагностика, а не массовая.

Диаскинтест. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) – представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культуройEscherichia coli. Содержит два антигена (CFP-10-ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат отсутствует.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: • диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; • дифференциальной диагностики туберкулеза; • дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину (гиперчувствительности замедленного типа): • наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

С 2015 года (приказ Минздрава РФ №951 от 29.12.2014 г.) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет и до 17 лет. Детям с 12-ти месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) на разных руках. При этом последняя не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) вводят строго внутрикожно, соблюдая методику постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу с аллергеном туберкулезный рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) может быть:

• отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; • сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата • положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат дальнейшему обследованию на туберкулез. Противопоказания для постановки диаскинтеста: • Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез: • Соматические и др. заболевания в период обострения; • Распространенные кожные заболевания; • Аллергические состояния; • Эпилепсия.

Постановку пробы с препаратом диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом диаскинтест осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Пробу Кохас подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при наличии заболеваний легких (редко), мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен.

Проба Коха по своей природе является провокационной (!), то есть в случае туберкулезного процессаона способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме. Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Доза вводимого туберкулина составляет от 10 до 100 ТЕ. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак­ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо­ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг­ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча­говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге­нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — уве­личение гиперемии вокруг очага, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др..

Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета.

Цель пробы Манту

Проведение проб направлено исключительно на оценку иммунных реакций организма. Наличие склонности к проявлениям аллергии при отсутствии инфицирования не изменит показания туберкулинового теста. Применение данного тестирования узконаправлено на определение присутствия в организме Mycobacterium tuberculosis.

Чаще всего, туберкулинодиагностику проводят, применяя дериват ППД-Л таких видов:

  1. Разведенный. Применяется при проведении плановых и индивидуальных диагностик туберкулеза.
  2. Сухой. Используется для проведения диагностики только в противотуберкулезных диспансерах.

Понятие туберкулиновой диагностики

Другое, более известное, название туберкулинодиагностики – «проба Манту». Положительная кожная реакция на ее проведение показывает, что иммунитет уже взаимодействует с Mycobacterium tuberculosis. Причиной этого могут быть:

  • ранее проведенная профилактическая вакцинация БЦЖ;
  • случайное заражение Mycobacterium tuberculosis.

Врач фтизиатр проводит дифференциацию этих проявлений, анализируя полученные в ходе опроса данные о тестируемом пациенте.

Основные цели диагностики туберкулином:

  • своевременное выявление инфицирования Mycobacterium tuberculosis;
  • получение сведений о группах людей с повышенным риском заражения;
  • проверка действенности прививки БЦЖ и определение случаев, требующих ревакцинации;
  • отслеживание изменений в статистике инфицированности туберкулезом среди населения.

Помимо контроля над изменениями, отслеживается уровень восприимчивости к тестированию.

Показания и противопоказания

Диагностическая проба имеет показания и противопоказания. Туберкулинодиагностика показана детям (независимо от их возраста) в таких случаях:

  • при отсутствии вакцинации против туберкулеза;
  • при наличии контакта с туберкулезным больным;
  • после попадания в группу риска по итогам туберкулинодиагностики прошлых годов;
  • при вхождении в уязвимую группу по наличию таких заболеваний, как сахарный диабет, нарушения кроветворения, ВИЧ-инфекции.

Проба Манту показана детям и взрослым:

  • из неблагополучных слоев населения: людям без постоянного места жительства, беженцам, мигрантам;
  • из эпидемически уязвимых групп: сотрудники больниц, родильных домов и социальных учреждений, военнослужащие по призыву.

Пробу Коха с диагностической целью проводят вне зависимости от давности предыдущей инъекции:

  • при подозрении на туберкулез у ребенка ввиду наличия соответствующей симптоматики;
  • для определения характера туберкулиновой аллергической реакции (поствакцинальная или инфекционная).

Перед проведением туберкулиновой пробы ребенка должен осмотреть фтизиатр для подтверждения отсутствия следующих противопоказаний:

  • острые инфекции или любые хронические заболевания в стадии обострения, включая период карантина по детским инфекциям;
  • острые и подострые этапы аллергического процесса;
  • период после проведения профилактических прививок;
  • индивидуальная непереносимость туберкулина.

Проба Манту может быть выполнена:

  • сразу по истечении срока карантина по детским инфекциям;
  • спустя 2-4 недели после острой инфекции.

Если была осуществлена любая профилактическая прививка, туберкулинодиагностика может быть проведена спустя 28 дней.

Медсестра подготавливает инструмент, обрабатывает руки.

Туберкулинодиагностика (проба Манту)

Проба Манту не имеет никакого отношения к вакцинации. Это своеобразная кожная аллергическая проба, имеющая специфические закономерности в зависимости от того, инфицирован организм микобактериями туберкулеза или нет.

При проведении пробы Манту вводят туберкулин. Туберкулин приготовил и применил Роберт Кох в далеком 1890 г. Кох, правда, думал, что он этим самым туберкулином сможет излечивать туберкулез, да не вышло…

Имеется два препарата туберкулина.

  1. Старый туберкулин Коха (альттуберкулин, АТК) — вытяжка из обезвреженных нагреванием микобактерий. Главный недостаток старого туберкулина — большое количество примесей, поэтому не всегда удается понять, на что, собственно, организм реагирует: на антигены микобактерий или на остатки питательной среды, в которой микобактерии выращивались.
  2. Очищенный стандартный туберкулин (Purified Prolein Derivative, PPD) — препарат, очищенный от белковых примесей питательной среды.

В настоящее время в большинстве стран и в большинстве лечебно-профилактических учреждений используется исключительно очищенный туберкулин.

Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют стандартное разведение препарата: 0,1 мл раствора содержит 2 ТЕ (туберкулиновые единицы). 2 ТЕ — это и есть обычная доза, которую вводят внутрикожно, и это введение называется пробой Манту.

Внутрикожное введение туберкулина приводит к возникновению местной аллергической реакции. Выраженность реакции зависит от того, имеет организм «опыт общения» с туберкулезной палочкой или нет. Если контакт с микобактерией состоялся, то следствием этого контакта будет образование особых лимфоцитов, и именно эти лимфоциты вызовут местную аллергическую реакцию при внутрикожном введении туберкулина.

  • массовой — проводится всем детям в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом;
  • индивидуальной — проводится отдельным пациентам при возникновении показаний.

Главные задачи туберкулинодиагностики:

  • своевременное обнаружение туберкулеза у детей и подростков;
  • выявление детей, подлежащих вакцинации и ревакцинации.
Читайте также:  Как снять отек с глаз после слез в домашних условиях?

Массовое проведение пробы Манту детям, привитым БЦЖ-вакциной, осуществляется ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Детям, не привитым БЦЖ, проба Манту проводится два раза в год. Также два раза в год рекомендуется проводить пробу Манту детям, у которых не возникло местной реакции после вакцинации БЦЖ.

Проба Манту проводится ДО профилактических прививок.

Если осуществлена какая-либо прививка, то проба Манту проводится не ранее, чем через 1 месяц после нее.

Если использовались препараты крови (иммуноглобулины и т. д.), то проба Манту проводится не ранее, чем через 2 недели.

Рекомендуется проведение пробы в одно и то же время года (оптимально осенью).

Рекомендуется вводить туберкулин поочередно в правую и левую руку (в четные годы правая рука, в нечетные — левая).

Проба Манту проводится в среднюю треть внутренней поверхности предплечья.

Обратите внимание!

После внутрикожного введения туберкулина это место нельзя:

  • тереть;
  • чесать;
  • обрабатывать дезинфицирующими растворами;
  • заклеивать лейкопластырем;
  • бинтовать.

Купаться (мочить, нырять, мыть) после пробы Манту можно.

Учет реакции осуществляется через 72 часа. Реакция на туберкулин возможна в двух вариантах:

  • покраснение кожи — гиперемия;
  • образование папулы. Папула — это возвышающийся над кожей округлый участок повышенной плотности (инфильтрат).

Учет пробы Манту — это измерение размеров папулы и оценка выраженности гиперемии.

Измерение проводят в направлении, поперечном к оси руки, в условиях хорошего освещения, прозрачной линейкой. Результат указывают в мм.

Обратите внимание: измеряется не размер покраснения, а размер уплотнения!

Если нет папулы, указывают размер гиперемии.

Варианты реакции:

  • отрицательная — изменения на коже отсутствуют;
  • сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы или размер папулы не превышает 2—4 мм;
  • положительная слабовыраженная — диаметр папулы 5—9 мм;
  • положительная средней интенсивности — диаметр папулы 10—14 мм;
  • положительная выраженная — диаметр папулы 15—16 мм;
  • чрезмерная (гиперергическая) — диаметр папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).

Противопоказания к проведению туберкулинодиагностики:

  • кожные заболевания;
  • острые инфекционные заболевания;
  • хронические заболевания в период обострения;
  • аллергические состояния, ревматизм, бронхиальная астма;
  • карантин в детском коллективе.

Основные принципы интерпретации результатов пробы Манту:

  • отрицательная реакция Манту свидетельствует о том, что в организме отсутствуют лимфоциты, имеющие опыт общения с туберкулезной бактерией: нет инфицирования, нет реакции на вакцинацию БЦЖ;
  • сомнительная проба приравнивается к отрицательной;
  • положительная проба может быть как следствием вакцинации БЦЖ, так и признаком инфицирования;
  • к признакам инфицирования по результатам туберкулинодиагностики относятся:
  • вираж туберкулиновой пробы;
  • гиперергическая реакция;
  • стойко (более 4 лет) сохраняющаяся реакция с папулой 12 и более мм;
  • постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

На результаты пробы Манту могут оказывать влияние:

  • режим транспортирования и хранения туберкулина;
  • технические ошибки при постановке пробы;
  • технические ошибки учета реакции;
  • наличие хронических заболеваний;
  • склонность к аллергическим реакциям;
  • индивидуальная чувствительность кожи;
  • контакт кожи с другими аллергенами (одежда, моющие средства и т. д.);
  • температура и влажность окружающего воздуха;
  • фаза менструального цикла;
  • радиационный фон и другие экологические факторы;
  • прием лекарственных препаратов и т. д.

Обратите внимание!

Проба Манту — это ориентировочный диагностический тест.

Проба Манту без учета множества других факторов не является поводом для диагностики туберкулеза и какого-либо лечения.

Проба Манту — это дополнительная информация к размышлению для врача.

Туберкулинодиагностика. Проба Манту

опубликовано 21/05/2020 12:28
обновлено 21/05/2020
— Wiki доктора Комаровского

Проба Манту не имеет никакого отношения к вакцинации.

Механизм туберкулинодиагностики

Суть механизма этой процедуры заключается в определении реакции антител к микобактерии туберкулеза, содержащихся в организме на вводимый препарат Туберкулин. Данный препарат представляет собой сложный фосфатно-буферный раствор, содержащий фильтраты микобактерий туберкулеза, а также другие вещества, выполняющие анестезирующую, консервирующую и иные функции.

Этот препарат вводится в организм человека, после чего антитела к палочке Коха (микобактерия-возбудитель туберкулеза) начинают активироваться в области введения Туберкулина, формируя положительную или отрицательную реакцию, в зависимости от количества антител.

Иными словами, если организм в текущий момент столкнулся с туберкулезом, иммунная система начинает вырабатывать антитела для борьбы с ним. Чем активнее она это делает, тем выше вероятность, что болезнь интенсивно развивается. При введении туберкулина диагностика основывается на том, что антитела начинают сосредотачиваться в этом месте, что приводит к образованию папулы (уплотнения).

Если антител в организме слишком мало, значит, причин их вырабатывать у иммунной системы нет, то есть туберкулез отсутствует. Малое их количество не способно сформировать папулу, соответственно реакция будет отрицательной.

Именно этим объясняется ложноотрицательная реакция на туберкулин при иммунодефиците. Критически сниженный иммунитет не в состоянии бороться с болезнями, вырабатывая антитела к чему бы то ни было, включая туберкулез. Поэтому в месте введения препарата не возникает концентрации антител, соответственно фиксируется отрицательная реакция. Однако это очень опасное положение, поскольку туберкулез, несмотря на наличие, остается не выявленным, а организм разрушается стремительно, поскольку не может с ним бороться, к тому же человек теряет время, которое в этой ситуации на вес золота.

Недостоверные результаты туберкулинодиагностики, ставшие причиной активной критики метода в последнее время, могут быть вызваны различными причинами. Наличие каких-либо вирусных инфекций, например, может проявиться в качестве ложноположительной реакции. Повлиять на результат может даже механическое повреждение области введения препарата. Существует ряд и других причин. Поэтому в случае возникновения положительной реакции, назначаются дополнительные методы обследования, позволяющие точно определить наличие в организме туберкулеза.

Положительная реакция тоже имеет свои градации.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА — метод изучения инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также реактивности организма инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб.

Впервые состояние измененной чувствительности организма к повторному введению микобактерий туберкулеза было описано Р. Кохом и получило название феномена Коха.

Поворотным моментом специфической диагностики туберкулеза явилось получение в 1890 г. Р. Кохом туберкулина (см.).

В широкой практике Т. стала применяться с 1907 г., когда австрийский ученый К. Пирке предложил накожный скарификацпонный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке.

В наст, время туберкулиновые пробы применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, особенно у детей; для выявления группы риска заболевания туберкулезом; для определения в эпидемиол. целях показателей инфицированности и риска заражения туберкулезом населения, а также при отборе контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ (см.).

Механизм развития туберкулиновых реакций основан на взаимодействии между туберкулином и фиксированными на клетках (лимфоцитах, мононуклеарах) антителами. В результате этого взаимодействия часть клеток — носителей антител погибает и возникает воспаление (положительная туберкулиновая реакция). Патоморфологически положительная туберкулиновая реакция характеризуется отеком всех слоев кожи в первые 24 часа после введения туберкулина, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов (см. Туберкулиновая аллергия). Образующийся при этом инфильтрат (папула) обусловлен расширением капилляров, пропотеванием тканевой жидкости, скоплением нейтрофилов, моноцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают элементы специфического воспаления с эпителиоидными бугорками.

Туберкулиновые пробы различаются по методу введения туберкулина в организм человека и называются по имени исследователей, их предложивших.

Наиболее часто Т. осуществляется с помощью кожных туберкулиновых проб — накожных, внутрикожных (см. Кожные пробы), а также подкожной пробы Коха.

К накожным туберкулиновым пробам относят пробу Пирке (через каплю 100% туберкулина, нанесенного на кожу, производят одну скарификацию) и ее модификации: пробу Пирке—Петрушки (туберкулин втирают в скарифицированную поверхность кожи), скарификационную градуированную туберкулиновую пробу Гринчара — Карпиловского (с туберкулином различной концентрации — 100, 25, 5 и 1%), а также марочную пробу Моро с применением туберкулиновой мази.

К внутрикожным относят туберкулиновую пробу Манту, предложенную в 1910 г. Манту и Менделем (Ch. Mantoux, F. Mendel), и уколочную пробу Гиффа. Проба Манту более чувствительная, чем накожные туберкулиновые пробы. Она позволяет точно дозировать туберкулин. Особенно широко пробу Манту стали применять в последнее время, когда чувствительность людей к туберкулину значительно снизилась. В нек-рых странах применяют укол очную пробу Гиффа: специальным аппаратом производят множественные уколы кожи через каплю нанесенного на нее туберкулина. В СССР при массовой Т. все чаще стали использовать безыгольный метод внутрикожного введения туберкулина с помощью механического инъектора БИ-1М (см. Инъектор безыгольный), заряженного определенной дозой туберкулина.

Пробу Манту применяют как основной метод Т. при массовых ежегодных обследованиях, проводимых с целью выявления первичного инфицирования детей и подростков, к-рое определяют по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление реакции по сравнению с предыдущей, отражавшей поствакцинальную аллергию), перед очередной ревакцинацией БЦЖ, а также в целях клин, диагностики. Дозы применяемого при этом туберкулина различны — от 1 до 10 туберкулиновых единиц (ТЕ). В СССР пробу Манту проводят с 2 ТЕ стандартного туберкулина (ППД-Л).

Реакция на туберкулин считается отрицательной при отсутствии инфильтрата через 72 часа или при наличии только уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной при папуле диам. 2—4 мм и положительной при папуле диам. 5 мм и более. Отрицательная реакция на введение туберкулина наблюдается у здоровых неинфицированных людей, а также при тяжелых распространенных формах туберкулеза (напр., туберкулезном менингите, милиарном туберкулезе). В последнем случае говорят о туберкулиновой анергии. Положительные реакции на туберкулин бывают слабыми (гипергическими), умеренными (нормергическими) и сильными (гиперергическими). Везикулонекротические реакции, вызванные введением 2 ТЕ стандартного туберкулина, или реакции с размером инфильтрата 21 мм и более (у детей и подростков 17 мм и более) считают гиперергическими. Инфицированные лица с гиперергическими реакциями на туберкулин значительно чаще заболевают туберкулезом, чем лица, имеющие нормергические реакции.

Определение инфицированности населения при массовой вакцинации БЦЖ возможно перед очередной ревакцинацией, когда уровень поствакцинальной аллергии наиболее низкий. При этом пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина проводят двукратно с интервалом в 1 год. Затем ретроспективно сравнивают выраженность реакции по размерам инфильтрата — сохранились они прежними или увеличились (см. Туберкулиновая аллергия).

В целях клин, диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может применяться проба Манту с различными дозами туберкулина, в сомнительных случаях другие методы: скарификационная градуированная проба Гринчара — Карпиловского, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильнотуберкулиновая, гемотуберкулиновая, протеинотуберкулиновая пробы и др.

Проба Манту с более низкими дозами туберкулина в клинике применяется гл. обр. для определения порога чувствительности организма к туберкулину при назначении туберкулинотерапии.

В стационаре или противотуберкулезном диспансере обследование часто начинают с постановки скарификационной градуированной туберкулиновой пробы Гринчара — Карпиловского. По предложению Н. А. Шмелева, при ее интерпретации определяют не только уровень туберкулиновой чувствительности, но и характер реакции, что позволяет учитывать разную степень реагирования организма на различные концентрации туберкулина, к-рое может быть адекватным или неадекватным. Неадекватная реакция, в свою очередь, бывает уравнительной (одинаковые реакции на различные концентрации туберкулина) и парадоксальной (более выраженная реакция на меньшую концентрацию туберкулина). У здоровых инфицированных лиц градуированная накожная проба адекватная, т. е. с уменьшением концентраций туберкулина уменьшается интенсивность реакции. У больных туберкулезом, особенно протекающем хронически, могут отмечаться неадекватные реакции. При отрицательном результате пробы Гринчара — Карпиловского применяют пробу Манту начиная с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а при отрицательном результате последней — пробу Манту с 100 ТЕ стандартного туберкулина.

При затруднениях в постановке диагноза туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, применяют более чувствительную подкожную пробу Коха, используя от 10 до 50 ТЕ ППД-Л. В ряде случаев применяют АТК — так наз. старый туберкулин Коха (см. Туберкулин). У детей пробу Коха применяют реже (в дозе 10—20 ТЕ стандартного туберкулина) и только при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ.

При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакции организма, а также изменения в крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 24 и 48 час. после него. При наличии очаговой реакции в месте специфического поражения, напр, легочной ткани, можно предположить специфическую этиологию заболевания.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается ускорение РОЭ на 3 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более. Положительная эозинофильно-туберкулиновая проба характеризуется уменьшением числа эозинофилов на 10% и более при подсчете их абсолютного числа. Протеинотуберкулиновая проба расценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов, повышение а2- и у-глобулинов не менее чем на 10%.

Пробу Коха используют также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-системы иммунитета (бласттрансформации, миграции лимфоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.

При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, т. к. зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется длительное время, что может привести к искусственному повышению или снижению чувствительности к туберкулину. Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2—3 мес., причем лучше их повторять на коже плеча, а не предплечья.

Массовую Т. у детей и подростков проводят медработники общей сети. Высокое качество ее проведения обеспечивается при бригадном методе работы. Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют подготовленные бригады (2 медсестры и врач), к-рые работают по утвержденному графику в детских коллективах (ясли-сад, школы и др.). У неорганизованных детей дошкольного возраста Т. осуществляет медперсонал прививочного кабинета поликлиники. В школах одновременно с Т. бригады проводят ревакцинацию БЦЖ (см. Туберкулез, специфическая профилактика).

Библиогр.: Меве Е. Б. Туберкулино-диагностика, Минск, 1970, библиогр.; Многотомное руководство по туберкулезу, под ред. В. Л. Эйниса, т. 1, с. 411, М., 1959; Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей, М., 1965; Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых, М., 1976; P i r q u e t С. P. Tuberkulin-diagnose durch cutane Impfung, Berl. klin. Wschr., S. 644, 1907.

Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют подготовленные бригады 2 медсестры и врач , к-рые работают по утвержденному графику в детских коллективах ясли-сад, школы и др.

Туберкулинодиагностика

несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью (с 1907 г.), сущность и механизм его действия остается спорным.

В настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков. Рассмотрим более подробно теоретическую основу и способы практической реализацию туберкулинодиагностики, возможные ошибки при ее проведении.

Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной. Массовая туберкулинодиагностика – постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего, ежегодно детям начиная с 12-месячного возраста и подросткам) для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб. Индивидуальная туберкулинодиагностика – постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке (в настоящее время пробу Пирке практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.)).

Туберкулиновые пробы – различные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Туберкулин – это неполный антиген M. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. Выпускают 2 препарата туберкулина: (1) старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и (2) очищенный белковый дериват М.А. Линниковой (PPD-L).

Туберкулин впервые приготовил и применил на практике немецкий ученый Роберт Кох в 1890-1891 гг. Этот препарат получил название «альттуберкулиз Коха» (АТК). АТК содержит примеси от среды (пептоны, глицерин, соли и т.д.), где выращиваются микобактерии. Наличие примесей связывают с возможностью возникновения неспецифических реакций. АТК не поддается точной стандартизации.

В 30-50-е годы рядом зарубежных исследователей были выделены типы очищенных туберкулинов. В СССР очищенный туберкулин был приготовлен в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток. В начале 60-х годов завершено создание отечественного очищенного туберкулина и его стандартизации в туберкулиновых единицах (ТЕ) по отношению к международному стандарту. Таким препаратом явился белковый дериват М.Линниковой – РРD-L (Purifide Protein Derivat), который утвержден в 1963 г. в качестве национального стандарта с международной единицей активности в 0,00006 мг чистого препарата. Дозы туберкулина, соответствующие международным единицам, отработаны в Государственном контрольном институте им. Л.А.Тарасевича и коллективом ЦНИИТ МЗ СССР.

АТК, или старый туберкулин – автоклавированный фильтрат 6–9-недельной бульонной культуры M. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 000 ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым – 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 раствора АТК II разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта – PPD-S.

Читайте также:  Передозировка витамина E: признаки и способы лечения

Очищенный туберкулин М.А. Линниковой (PPD-L – Purified Protein Derivative – очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых. Как метод ранней диагностики туберкулеза туберкулиновые пробы имеют наибольшее значение в педиатрической практике. У новорожденных туберкулиновая проба отрицательная. При заражении туберкулезом специфическая реактивность организма изменяется, и проба становится положительной.

Однако следует учитывать, что положительная реакция на туберкулин может быть у здорового ребенка вследствие поствакцинального иммунитета. Поэтому особое значение для диагностики туберкулеза у детей и подростков, а также у взрослых имеет «вираж» туберкулиновых проб – переход отрицательной реакции на туберкулин в положительную или значительное усиление положительной реакции.

У здоровых слабоположительная реакция туберкулиновая проба свидетельствует только об инфицированности и иммунитете и может наблюдаться при излеченном туберкулезном процессе. Резко положительная туберкулиновая проба служит признаком активности туберкулезной инфекции. Туберкулинодиагностика важна для выявления ранних форм туберкулеза у детей, которым рентгеноисследование назначают только по строгим показаниям. Для изучения инфицированности населения и отбора контингентов для вакцинации проводят пробу Манту с 2 ТЕ (0,1 мл). Результаты пробы учитывают через 48 и 72 часа. Измеряют поперечный к оси руки диаметр инфильтрата.

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Интерпретация результатов пробы Манту. Пробу считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии только реакции на укол (0 – 1 мм); сомнительной – при диаметре инфильтрата менее 5 мм или только гиперемии любого размера; положительной – при инфильтрате более 5 мм в диаметре. При диаметре инфильтрата 17 мм и более у детей и подростков, а у взрослых – 21 мм и более туберкулиновая проба считается гиперергической . Появление везикул, некроза, лимфангиита, лимфаденита также свидетельствует о гиперергической реакции. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ можно ставить пробу манту с 10 ТЕ PPD-L. Отрицательный результат этой пробы свидетельствует об отсутствии туберкулезной инфекции.

Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Ее наблюдают у пациентов с рядом заболеваний и у лиц с иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

Подкожная туберкулиновая проба, предложенная Кохом, заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 – 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 – 20 мм. Общая реакция характеризуется повышением температуры тела недомоганием через 6 – 12 часов после введения туберкулина, а очаговая – обострением туберкулезных изменений (появлением или усугублением кашля, инфильтрацией вокруг очагов в легких, увеличением лимфатических узлов при специфическом лимфадените, болезненностью и припухлостью суставов при специфическом артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберкулина при специфическом поражении глаз. Методы иммунодиагностики после введения туберкулина малоэффективны.

Ошибки туберкулинодиагностики. Туберкулин по своей природе специфический белок, не стойкий, быстро инактивируется на свету. После введения инактивированного туберкулина инфильтрата не будет, даже если у исследуемого имеется гиперергия к туберкулину. Искаженные и ложноотрицательные реакции могут возникнуть, если туберкулин ввели не маркированными шприцами, а также при нарушении дозы, при технических ошибках, окончание срока годности туберкулина и др. Положительную туберкулиновую пробу часто расценивают как показатель туберкулезного процесса у больного, в то время как в действительности она характеризует наличие инфицированности и иммунитета к туберкулезу. Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1–2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической чувствительности. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.

АТК содержит примеси от среды пептоны, глицерин, соли и т.

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МЕТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели применения индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях учреждений здравоохранения:
1. дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
2. диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др.
При активном выявлении туберкулеза туберкулинодиагностика проводится в плановом порядке детям и подросткам с целью выявления случаев первичного инфицирования и контроля чувствительности к туберкулину у ранее инфицированных, что позволяет, в свою очередь, диагностировать и случаи заболевания туберкулезом. Одновременно при дифференциальной диагностике характера аллергии возможно контролировать состояние специфического иммунитета после иммунизации БЦЖ. Кроме того, у взрослого населения индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно проводить в условиях любого лечебно-профилактического учрежденияпри наличии лицензии на право осуществления медицинской деятельности с указанием приложении к ней соответствующих работ и услуг, а также наличии персонала справки-допуска.
Противопоказаний,кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не ичеется.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
— при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением;
— при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
1. больные сахарным диабетом, язвенной болезнью болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
2. с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом) субфебрилитетом неясной этиологии;
3. не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту регистрации детей:
— с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
— со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
— с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
— с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикулонекротического характера.
В клинической практике диагностическое значение пробыМанту с 2 ТЕ у взрослых пациентовчаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение — состояния истинной анергии), при гиперергической — к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенноготуберкулина можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях. В отдельных случаях, с целью верификации диагноза, по согласованию с фтизиатром в стационарах общей лечебной сети возможно проведение пробы Коха с 20-50 ТЕ
Материально-техническое обеспечение, техника постановки и чтения результатов широко известны и подробно изложены в соответствующих руководствах и нормативных документах.

1.1.3. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ


Традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике — флюорографии. Массовые флюорографические обследования подростков (с 14 лет) и взрослых, проводившиеся ранее 1 раз в 1-2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулом. В результате своевременного выявления, адекватного длительного лечения предупреждалось развитие деструктивных запущенных, эпидемически опасных форм туберкулеза.
В последние годы массовое флюорографическое обследование населения стало невозможным вследствие высокой стоимости метода, изношенности аппаратуры и ряда других причин. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше в настоящее время могут быть осуществлены в отдельных районах, только по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах.
В настоящее время, как метод своевременного выявления туберкулеза легких, разработан и применяется дифференцированный подход к профилактическим осмотрам отдельных категорий населения (Постановление Правительства Российской Федерации №892, от 25 декабря 2001 г., Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 г.).
Вцелях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее – население). Для профилактического осмотра рентгеноскопия органов грудной клетки не применяется. В последнее время обосновано внедряется обследование с использованием малодозовых цифровых флюорографических установок (МЦРУ), в том числе передвижных. Их преимущества: высокая информативность, качество, малая лучевая нагрузка, экономичность. Технология позволяет формировать удобные для обработки информационные массивы с целью контроля профилактических осмотров.
Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
В зависимости от риска и степени эпидемической опасности заболевания туберкулезом все население должно обследоваться не реже 1 раза в2 года.
Группы населения, заболевание туберкулезом в которых представляет повышенную эпидемическую опасность, соответствуют широко использовавшимся понятиям «декретированные» или «обязательные» контингенты. Они подлежат профилактическим медицинским осмотрам, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, 2 раза в год:
1. работники родильных домов (отделений);
2. лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
3. лица, снятые с диспансерного учета в специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, – в течение первых 3 лет после снятия с учета;
4. лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
5. ВИЧ-инфицированные;
6. пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических медицинских учреждениях;
7. лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения;
8. подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Группы риска, в которых заболеваемость превышает в 5-10 раз заболеваемость туберкулезом среди остального населения, осматриваются 1 раз в год:
1. больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
2. больные сахарным диабетом;
3. лица, получающие кортикостероидную, лучевую и
цитостатическую терапию;
4. лица без определенного места жительства;
5. мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
6. лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
7. работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
8. работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
Во внеочередном порядкепрофилактические медицинские осмотры проходят:
1. лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
2. лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
3. граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
4. лица, у которых диагноз — ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при профилактическом флюорографическом осмотре, должно быть проведено в течение не более 10 дней.
Медицинский работник в течение З дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
Проведение диагностического флюорографического исследования при пассивном выявлении больного не зависит от времени предыдущего обследования лучевыми методами и группы риска пациента.
Фактически на каждого жителя, находящегося в зоне облуживания лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и т.д.) должна быть заведена Карта профилактических флюорографических обследований (ф052/у), которая должна находиться в централизованной картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте (ф025/у-87), медицинской книжке по месту работы или посемейном журнале на участке проживания (дубликате амбулаторной карты).
Большое значение имеет правильно организованная флюорографическая картотека. Оптимально следует использовать компьютерный учет, который значительно упрощает и облегчает работу с населением территории.
Планирование профилактических флюорографических осмотров должно проводиться с учетом численности выделенных групп населения и необходимой периодичностью их обследования, а так же числа лиц, не обследованных более 2-х лет. Расчет общего числа обследований в календарном году производится по формуле:

М общая численность населения территории, подлежащая обследованию;
т — численность групп населения по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 2 раза в год;
п — численность групп населения по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам 1 раз в год;
х — количество лиц, не обследованных более 2-х лет;
Nобщ общее число планируемых обследований в данном году.
Далее составляется график осмотров на каждый месяц (по территориальио-производственному признаку, в соответствии с особенностями района обслуживания, нормами нагрузки аппаратуры и т.д.), с последующим предоставлением результатов его выполнения.
Целесообразно, с целью повышения качества, контрольное или повторное чтение флюорографической пленки производить в областном противотуберкулезном диспансере (при наличии достаточного кадрового состава, в соответствии с нормативами нагрузки на врача-рентгенолога).

дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; 2.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

  • Общие принципы лечения туберкулеза
  • Тяжистые затемнения в легких при рентгенологическом исследовании
  • Исследование плеврального экссудата при туберкулезе
  • Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза
  • Иммунитет и аллергия при туберкулезном процессе
  • Осложнения первичного туберкулезного комплекса и бронхоаденита

Цели массовой туберкулинодиагностики.

До 7 лет – проба Манту, потом – Диаскинтест. Это приказ

Педиатры хорошо знают эти симптомы, перечислим их для родителей.

Уход за пузырьком

Специфического ухода образовавшаяся после пробы папула не требует – главное – избегать её травматизации. В народе укоренилось мнение о том, что Манту нельзя в том числе и мочить, однако такой принцип ухода касается только пробы Пирке – когда туберкулин наносился непосредственно на кожу, на которой делались надрезы. В таком случае риск того, что действующее вещество смоется водой, действительно велик. Однако Манту это не касается – вода не проникнет внутрь кожи.

Поэтому душ и купание – допустимые процедуры после постановки Манту. Чего нельзя сказать о её травматизации – не стоит её забинтовывать или заклеивать пластырем, расчёсывать – папула повреждается, краснеет, может инфицироваться – и результат пробы будет оценен как положительный.

Чтение результатов осуществляется линейкой, после чего результаты вносятся в журнал.

Реакция Манту положительная

Положительной считается проба на туберкулез, если папула 5 и более миллиметров, может отмечаться наличие везикул (пузырьков с жидкостью), либо отмечается дополнительное образование папул вокруг основной папулы, сформированной на месте укола.

Реакция Манту положительная интерпретируется как:

  • слабоположительная — папула от 5 до 9 мм,
  • положительная средней интенсивности — папула от 10 до 14 мм,
  • выраженная — папула от 15 до 16 мм,
  • гиперэргическая — папула 17 мм и более, сюда же относится образование везикул с некротическим компонентом, наличие лимфангита и очагов отсева вокруг папулы.

Рис. 10. На фото реакция Манту положительная.

Рис. 11. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Гиперемия большого размера и папула более 17 мм.

Рис. 12. На фото реакция Манту положительная гиперэргическая. Видна большая везикула на фоне гиперемии.

Положительной считается проба на туберкулез, если папула 5 и более миллиметров, может отмечаться наличие везикул пузырьков с жидкостью , либо отмечается дополнительное образование папул вокруг основной папулы, сформированной на месте укола.

Добавить комментарий