Точки аускультации легких

Точки аускультации легких

Целью исследования является определение и оценка: 1) дыхательных шумов (основного и побочных), 2) бронхофонии над всей поверхностью

Определение дыхательных шумов: проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных).

Врач располагается в положении сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения.

Аускультация легких проводится в такой последовательности: 1) спереди, 2) в боковых отделах, 3) сзади.

Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда “дышите глубже и чуть чаще, чем обычно”.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой надключичной ямки, аналогично выслушиваются шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине.

Аускультация в боковых отделах: больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп кладется на боковую поверхность грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой подмышечной ямки, аналогично выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя (в точки сравнительной перкуссии) фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки, опускаясь постепенно до нижней границы легких.

Аускультация сзади: больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно ставят в симметричные точки: 1) на уровне надостных ямок, 2) в межлопаточном пространстве на 2-3 уровнях, 3) в подлопаточных областях на уровне VII, VIII, IX межреберий.

По окончании аускультации определяются результаты исследования. Нужно оценить: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной ды­хательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) и их локализация.

Прежде всего, нужно определить, какой из основных дыхательных шумов слышен в данной точке (шум везикулярного, шум жесткого или шум бронхиального дыхания). Затем оценивают побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Если выслушивается мягкий непрерывный шум, напоминающий звук “ф” или “в” и слышимый на протяжении всей фазы вдоха и первой трети выдоха, то это шум везикулярного дыхания. Если слышен такой шум не всю фазу вдоха (появляется через какой-то интервал от начала вдоха) и менее трети в интервал выдоха (или в фазу выдоха совсем не прослушивается), констатируется ослабленное везикулярное дыхание. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а неравномерно (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то регистрируется саккадированное везикулярное дыхание.

Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. Этот шум в фазу выдоха продолжительнее и грубее (выше), чем в фазу вдоха. Шум бронхиального дыхания напоминает звук, который получается, если открыть рот для произнесения звука “х”, сделать энергично выдох. Шум бронхиального дыхания можно услышать у любого человека, приложив стетоскоп на область гортани. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.

Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звука­ми. Эти звуки могут напоминать свист, гудение, жужжание.Они могут быть слышны в обе или одну из фаз дыхания (чаще в обе фазы).

При крепитации на высоте вдоха слышны отрывистые звуки, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха.

Короткие, отрывистые звуки, которые звучат как лопанье пузырьков, слышимые в любую из фаз -дыхания – влажные хрипы. В зависимости от того, звуки лопанья каких (крупных или мелких по калибру) пузырьков они напоминают, их называют крупно-, средне-, и мелкопузырчатыми.

Продолженный шум, напоминающий звук трения полозьев санейпоснегу, хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги или шелка, называют шумом трения плевры. Этот шум определяется в обе фазы дыхания. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, очень близко к мембране, в отличие от хрипов, звук которых идет как бы из глубины грудной клетки.

2. Определение бронхофонии. При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп).

Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки

По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить: 1) одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких, 2) имеется ли усиление или ослабление бронхофонии. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. Если же при этом с одной из сторон отчетливо слышны произносимые слова, то это означает усиление бронхофонии. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: 1) сердечный горб (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); 2) верхушечный толчок (синхронную с деятельностью сердца, ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); 3) сердечный толчок (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); 4) пульсация во II межреберье у правого края грудины (пульсация, обусловленная аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсация легочной артерии у больных легочным сердцем); 5) пульсация в эпигастральной области (обусловленная пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); 6) патологическая прекарди-альная пульсация (пульсация III, IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); 7) пульсация сонных артерий (“пляска каротид”); 8) положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен; 9) варикозное расширение вен в области грудины.

Врач становится спереди и справа от больного.

Алгоритм проведения аускультации легких

Особенностью проведения современной аускультации легких остается наличие фонендоскопа. Единицы врачей используют стетоскоп – деревянная трубка без гибких элементов и привычных ушных олив.

Диагностика может осуществляться как в больнице (поликлинике), так и дома у пациента. В экстремальных ситуациях выслушивание легких проводится в условиях, в которые попадает человек. Главное – установить наличие повреждения легочной ткани и решить вопрос о необходимом лечении.

Алгоритм выполнения аускультации легких:

  • Пациент во время обследования стоит или сидит;
  • Важно, чтоб в комнате было тепло и тихо;
  • Для качественной аускультации рекомендуется раздеть пациента сверху до пояса. Шуршание одежды может стать причиной неправильной трактовки услышанных врачом звуков;
  • Доктор поочередно прикладывает головку фонендоскопа к соответствующим точкам, согласно схеме, указанной выше.

Врачам рекомендуется использовать один инструмент, что способствует привыканию к его работе. Во время диагностики доктор обращает внимание на громкость звуков, возникающих в грудной клетке, высоту, симметричность, возможную миграцию, однородность.

Для дифференциальной диагностики и полноценного исследования аускультация проводится:

  1. во время обычного дыхания больного;
  2. во время глубоких вдохов и выдохов;
  3. после покашливания пациента;
  4. при смене позиции туловища.

За счет указанных приемов можно отличить некоторые особенности патологических процессов.

Алгоритм проведения аускультации легких.

Аускультация легких

Физические основы аускультации, ее характеристика как методы исследования подробно изложены нами в главе «Методы исследования больных». Поэтому остановимся на вопросах, касающихся непосредственно аускультации легких.

Правила аускультации легких

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении.

3. Аускультация легких, так же как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки (рис.22). При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. трубку ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. В начале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должено быть ровным через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Рис. 22.Точки аускультации легких спереди и сзади

При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается напряжение альвеолярных стенок.

Особенности выполнения

Аускультация по сути своей – это выслушивание грудной клетки пациента с дальнейшим анализом обнаруженных шумов. Она может осуществляться непосредственным (когда врач прослушивает легкие больного без каких-либо приспособлений) и опосредованным способом (используется стетоскоп). Чтобы эта процедура была эффективной, нужно соблюдать правила аускультации легких, которые заключаются в следующем:

  1. Пациент должен находиться в сидячем или стоячем положении.
  2. Помещение для этой процедуры должно быть уединенным, обязательна тишина.
  3. Одежду с исследуемого участка тела нужно снять, чтобы избежать дополнительных шумов, возникающих из-за трения о ткань.
  4. В помещении не должно быть холодно.
  5. И врач, и пациент должны находиться в удобном для них положении.
  6. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой поверхности, но не давить на нее.
  7. Желательно избегать прикосновений к поверхности инструмента, чтобы не возникали дополнительные звуки.
  8. Не надавливать на инструмент.
  9. Врачу стоит использовать один и тот же стетоскоп, чтобы приспособиться к его особенностям.
  10. Очень важна сосредоточенность на процедуре, чтобы не упустить важных деталей.
  11. Дыхание пациента не должно быть слишком интенсивным, чтобы не возникло кислородного перенасыщения.

Места аускультации лёгких

Одним из важных аспектов аускультации легких у детей является выполнение действий в определенной последовательности. Это означает, что нужно выполнять алгоритм аускультации легких, иначе есть риск получения неправильных результатов. Специалист должен последовательно прослушать дыхание пациента в определенных точках, чтобы выявить особенности. Прослушивание лишь в некоторых точках не позволит оценить картину целиком. Очень важно, чтобы переходы от одной точки к другой отличались симметричностью.

Основные точки для выслушивания – это:

  • ямки над ключицами;
  • ямки под ключицами;
  • с двух сторон тела на уровне третьего ребра;
  • участки по бокам;
  • межлопаточное пространство;
  • области вокруг лопаток.

Важный элемент такого обследования – сравнение особенностей дыхания в аналогичных зонах. Врач должен определить характер основных шумов в одной точке и сравнить их с такими же шумами, обнаруженными с другой стороны. Поэтому данный метод еще называется сравнительная аускультация.

Выявить в ходе выслушивания нужно следующие особенности:

  • громкость;
  • однородность либо неоднородность;
  • высоту;
  • продолжительность;
  • постоянство;
  • распространенность;
  • проявление согласно фазам дыхания.

Процедура целиком должна состоять из 4 этапов. Это:

  1. Исследование в нормальном состоянии.
  2. Прослушивание тех же точек при глубоком дыхании.
  3. Оценка показателей при покашливании.
  4. Выявление показателей при смене положения.

Однако не всегда есть необходимость в выполнении всей последовательности. Если на первом этапе не выявлено никаких отклонений, все показатели в норме, то врач может и не проводить оставшиеся три части процедуры. Они служат для уточнения патологии (если она есть).

Прослушивание тех же точек при глубоком дыхании.

Точки аускультации легких

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной, если она:

♦ не имеет деформаций,

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° – астеническая, 90° – нормостеническая, >90° – гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая – напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная – врожденная (деформация грудины в виде ворон­ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная – врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая – деформированная (комбинация кифоза и ско­лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

• Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

• Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

• Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

• Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки.

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание,определяют симптомыШтенберга и Потенджера.

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

Голосовое дрожание (вибрация грудной клетки, возникающая при произнесении звука «р») оценивается наложением ладоней последовательно в определенных зонах, представленных на схеме

Читайте также:  В каких продуктах содержится цинк?

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких – эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное(на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

– при нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

– лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости – гидроторакс;, воздуха – пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани – фиброторакс).

Локальное усиление голосового дрожания наблюдается:

– при уплотнении в этом месте легочной ткани

– при возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера.

Положительный симптом Штенберга – болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева­ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли­тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч­ных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких.Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним – бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом – желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких – эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

У основания справа слева

У угла справа слева

По линиям scapularis

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение.

Над легкими у здоровых

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

– перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

– палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

– граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины – полей Кренига);

2. определение нижних границ легких;

3. определение подвижности нижнего края легких.

Нормальные границы легких):

При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже.

Проведение манипуляции

Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.

Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.

В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.

Врач должен определить:

  • Громкость шумов;
  • Высоту тембра;
  • Продолжительность;
  • Однородность;
  • Постоянство;
  • Принадлежность к фазам дыхания;
  • Распространенность.

Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».

Если необходимо более внимательно изучить шумы центральных областей легких, больной, лежа на спине или боку, должен заложить руку за голову, причем важно, чтобы он не совершал чересчур частых вдохов, поскольку это может вызвать гипервентиляционный обморок.

Если обнаружен этот шум, то можно предположить пребывание его источника близко к поверхности.

Что такое аускультация легких?

Аускультация легких осуществляется для установления характера шумов дыхания и изучения явления бронхофонии. Перед выслушиванием область грудной клетки обрабатывают жиром, лишний волосяной покров сбривают. Пациент приводится в сидячее или стоячее положение. Затем врач начинает обследование, соблюдая определенные правила.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

  1. Проведение манипуляции
  2. Основные шумы в норме
  3. Признаки патологии
  4. Проблемы с альвеолами
  5. Побочные звуки
  6. Фиброзный плеврит
  7. Отрицательная и положительная бронхофония

Предварительно врач выполняет поочередное выслушивание в области ямок над ключицами и под ключицами, затем до третьего ребра в области сердца левая сторона и до края печеночной тупости правая сторона.

Аускультация легких: орагнизация диагностики и классификация полученных данных

Для получения необходимых результатов требуется, чтобы в процессе проведения пациент глубоко дышал, поэтому специалист просит больного перед началом обследования делать более глубокие вдохи.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Целью исследования является определение и оценка: 1) дыхательных шумов (основного и побочных), 2) бронхофонии над всей поверхностью

Определение дыхательных шумов: проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных).

Врач располагается в положении сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения.

Аускультация легких проводится в такой последовательности: 1) спереди, 2) в боковых отделах, 3) сзади.

Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда “дышите глубже и чуть чаще, чем обычно”.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой надключичной ямки, аналогично выслушиваются шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине.

Аускультация в боковых отделах: больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп кладется на боковую поверхность грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой подмышечной ямки, аналогично выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя (в точки сравнительной перкуссии) фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки, опускаясь постепенно до нижней границы легких.

Аускультация сзади: больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно ставят в симметричные точки: 1) на уровне надостных ямок, 2) в межлопаточном пространстве на 2-3 уровнях, 3) в подлопаточных областях на уровне VII, VIII, IX межреберий.

По окончании аускультации определяются результаты исследования. Нужно оценить: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной ды­хательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) и их локализация.

Прежде всего, нужно определить, какой из основных дыхательных шумов слышен в данной точке (шум везикулярного, шум жесткого или шум бронхиального дыхания). Затем оценивают побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Если выслушивается мягкий непрерывный шум, напоминающий звук “ф” или “в” и слышимый на протяжении всей фазы вдоха и первой трети выдоха, то это шум везикулярного дыхания. Если слышен такой шум не всю фазу вдоха (появляется через какой-то интервал от начала вдоха) и менее трети в интервал выдоха (или в фазу выдоха совсем не прослушивается), констатируется ослабленное везикулярное дыхание. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а неравномерно (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то регистрируется саккадированное везикулярное дыхание.

Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. Этот шум в фазу выдоха продолжительнее и грубее (выше), чем в фазу вдоха. Шум бронхиального дыхания напоминает звук, который получается, если открыть рот для произнесения звука “х”, сделать энергично выдох. Шум бронхиального дыхания можно услышать у любого человека, приложив стетоскоп на область гортани. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.

Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звука­ми. Эти звуки могут напоминать свист, гудение, жужжание. Они могут быть слышны в обе или одну из фаз дыхания (чаще в обе фазы).

При крепитации на высоте вдоха слышны отрывистые звуки, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха.

Короткие, отрывистые звуки, которые звучат как лопанье пузырьков, слышимые в любую из фаз — дыхания — влажные хрипы. В зависимости от того, звуки лопанья каких (крупных или мелких по калибру) пузырьков они напоминают, их называют крупно-, средне-, и мелкопузырчатыми.

Продолженный шум, напоминающий звук трения полозьев санейпоснегу, хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги или шелка, называют шумом трения плевры. Этот шум определяется в обе фазы дыхания. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, очень близко к мембране, в отличие от хрипов, звук которых идет как бы из глубины грудной клетки.

2. Определение бронхофонии. При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп).

Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки

По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить: 1) одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких, 2) имеется ли усиление или ослабление бронхофонии. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. Если же при этом с одной из сторон отчетливо слышны произносимые слова, то это означает усиление бронхофонии. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: 1) сердечный горб (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); 2) верхушечный толчок (синхронную с деятельностью сердца, ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); 3) сердечный толчок (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); 4) пульсация во II межреберье у правого края грудины (пульсация, обусловленная аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсация легочной артерии у больных легочным сердцем); 5) пульсация в эпигастральной области (обусловленная пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); 6) патологическая прекарди-альная пульсация (пульсация III, IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); 7) пульсация сонных артерий (“пляска каротид”); 8) положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен; 9) варикозное расширение вен в области грудины.

Смешанное дыхание.

Читать онлайн “Пропедевтика внутренних болезней” автора Лис Михаил Александрович – RuLit – Страница 24

Рис. 25. Схема сравнительной перкуссии легких: а – по передней, б – по задней поверхности грудной клетки.

Особенностью сравнительной перкуссии по среднеаксиллярным линиям является то, что в глубине подмышечных впадин палец-плессиметр ставится перпендикулярно к ребрам, после выхода из впадин – параллельно ребрам в межреберьях. Надо помнить, что в нижних отделах справа по этой линии в норме выявляется притупленный звук из-за близости печени, слева на этом же уровне – тимпанический звук, так как здесь близко располагается пространство Траубе. При проведении перкуссии по аксиллярным линиям руки больного должны быть скрещены над головой.

При проведении сравнительной перкуссии сзади (по лопаточным линиям) руки больного должны быть скрещены на груди, при этом лопатки раздвигаются и освобождаются межлопаточное пространство. Палец-плессиметр в надостных ямках (область верхушек сзади) должен находиться в горизонтальном положении, в межлопаточной области до углов лопаток – вертикально, ниже углов лопаток – вновь горизонтально, в межреберьях.

Физические основы аускультации, ее характеристика как методы исследования подробно изложены нами в главе «Методы исследования больных». Поэтому остановимся на вопросах, касающихся непосредственно аускультации легких.

Правила аускультации легких

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя), только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать в лежачем положении.

3. Аускультация легких, так же как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких, в отличие от перкуссии, проводится не по топографическим линиям, а по областям, начиная с надключичных областей (область верхушек легких), затем область больших грудных мышц и нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки (рис.26). При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область, для этого больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатеральные отделы.

Читайте также:  Ком в горле при ВСД: как лечить расстройство

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. трубку ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину в одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы, при этом дыхание больного должено быть ровным через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Рис. 26. Точки аускультации легких спереди и сзади.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят:

1. везикулярное дыхание

2. бронхиальное дыхание (рис. 27).

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается напряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по мельчайшим дихотомиям терминальных бронхиол.

На силу везикулярного дыхания влияют:

1. эластические свойства легочной ткани (стенок альвеол);

2. количество участвующих в дыхании альвеол на единицу объема;

3. скорость заполнения альвеол воздухом;

4. продолжительность вдоха и выхода;

5. изменения со стороны грудной стенки, плевральных листков и полости плевры; 6) проходимость бронхов.

Рис. 27. Графическое изображение типов дыхания:

1 – нормальное везикулярное,

2 – ослабленное везикулярное,

3 – усиленное везикулярное;

4 – нормальное бронхиальное,

5 – ослабленное бронхиальное,

6 – усиленное бронхиальное;

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

1. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

2. Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астенического телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат. puer- мальчик). При этом усиливается и вдох и выдох.

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1. При синдроме повышенной воздушности легочной ткани – эмфиземе легких. При этом уменьшается эластичность легочной ткани и количество альвеол на единицу объема.

2. При синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол, они становятся малоподвижными.

3. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

4. При недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе).

5. При утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везикулярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки.

6. При поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях из-за болей больной ограничивает глубину дыхания, особенно вдоха, этим же можно объяснить ослабление везикулярного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Усиление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме. Кроме этого выделяют особую качественную разновидность усиленного везикулярного дыхания – жесткое дыхание. Оно наблюдается при неравномерном сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее. Продолжительность выдоха сравнивается с вдохом или даже становится больше вдоха.

Другой разновидностью везикулярного дыхания является саккодированное дыхание. Это прерывистое дыхание (2-3 прерывистых звука на вдохе, а выдох не изменен). Оно возникает у здоровых людей при неравномерном сокращении дыхательных мышц (при переохлаждении, нервной дрожи). При очаговом туберкулезе легких оно может возникнуть на ограниченном участке легкого из-за затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам и неодновременном расправлении легочной ткани.

Усиление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме.

Если у пациента пневмония

При пневмонии манипуляция осуществляется посредством специального инструмента, именуемого стетофонедоскопом. Этот инструмент состоит из:

  • усиливающей звук мембраны;
  • системы трубок, выполненных из качественного пластика.

Когда легкие человека находятся в норме, то специалист слышит чистый звук, свидетельствующий о том, что дыхание не подверглось никаким аномальным изменениям. А при пневмонии нормально дышать человеку мешает экссудат. При этом специалист четко слышит звук слабого, затрудненного дыхания. Также прослушиваются специфические хрипы.

Местами оно жесткое, а выдох немного удлинен.

Аускультация легких

Метод объективного исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме, и неслышимых на расстоянии.

Открыл данный метод Рене Лаэннек в 1816г. Он же изобрел стетоскоп.

В России метод введен в практику в 60-х годах 20 века. Филатов предложил стетоскоп.

· Посредственная (с помощью стетофонендоскопа)

Стетоскопы: жесткий (в акушерстве используется) и мягкий.

Условия, соблюдаемые при аускультации

· Обнажение больного до пояса

· Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить

· Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая больного левой рукой

· Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом)

· Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную, или справа налево, спереди назад)

Места аускультации легких

2 межреберье по срединно-ключичным линиям

4 межреберье на 1см.

Сбоку в глубине подмышечных ямок

4 межреберье по средне-подмышечным линиям

6 межреберье по средне-подмышечным линиям

Сзади – все теже точки, что и при перкуссии

Основные и побочные дыхательные шумы

· Везикулярное или альвеолярное дыхание

· Бронхиальное или ларинготрахеальное

· Шум трения плевры

Основные дыхательные шумы выслушиваются при спокойном дыхании. У здорового человека – везикулярное дыхание на всей поврехности легких. Оно образуется в альвеолах, в результате быстрого расправления их стенок. При поступлении воздуха и начала спадения на выдохе. Слышно на прояжении всего вдоха и начальной трети на выдохе

Напоминает по звуку мягкий дующий шум, напоминает произношение буквы «ф» на вдохе.

Эталон выслушивания – 2 межреберье по средино-ключичной линии и ниже углов лопаток.

Разновидности везикулярного дыхания: ослабленное, усиленное (пуэрильное), жесткое , прерывистое (саккадированное) дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в норме: при утолщении подкожно-жирового слоя, и хорошо развитом мышечном слое.

У больных, без патологии легких: у ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки, при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм).

При патологии органов дыхания:

1. При уменьшении поступления воздуха в альвеолы (отек гортани, голосовых связок, сужение трахеи и главного бронха);

2. При утрате легкими эластичности – эмфизема легких;

3. При воспалении альвеолярных перегородок (очаговая пневмония, начальная стадия крупозной пневмонии);

4. При скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости;

5. При обтурационном ателектазе;

Усиление везикулярного дыхания

· При физической и мышечной работе

· У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового слоя, мышечного слоя

· У детей до 3 лет – пуэрильное

При патологии: при развитии патологического процесса с одной стороны, выслушивается со стороны здорового легкого (экссудативный плеврит, крупозная пневмония)

Более грубое, жесткое дыхание, при этом выдох составляет ½ и более от фазы выдоха (бронхит, бронхопневмония)

Прерывистое (саккадированное) дыхание:

Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.

· Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель

· Бронхиально е дыхание распространяется по бронхиальному дереву,но в норме не проводится на грудную клетку.

· Напоминает произношение буквы «х» на выдохе

· В норме можно выслушать над гортанью и трахеей, т.е в местах их проекции: яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади

Патологическое бронхиальное дыхание

Условия возникновения: заболевания легких, при которых легочная ткань уплотняется, но сохранена проходимость проводящего бронха (2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез легких, инфаркт легких); при компенсированном ателектазе; при наличии в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна в легком); при открытом пневмотораксе.

Разновидности бронхиального дыхания:

· Амфорическое дыхание (полость в легких)

· Тихое бронхиальное дыхание (при компрессионном ателектазе);

· Методическое дыхание (открытый пневмоторакс);

· Стенотическое дыхание (при сужении трахеи или крупного бронха) напоминает звук пилы.

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы различают: сухие и влажные. Выслушиваются хрипы в обе фазы дыхания.

Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.

Основное условие – сужение просвета бронхов.

1. Спазм гладкой мускулатуры

2. Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении

3. Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.

Басовые (низкотональные, жужжащие)

Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.

Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.

Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:

В зависимости от звучности:

– звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония

– незвучные – при бронхитах, отеке легких.

Крепитация – «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.

Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.

Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.

Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.

У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.

Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.

· Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.

· Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.

· Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.

Шум трения плевры

Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой.

Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.

Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.

· При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой характер, а шум трения плевры не исчезает и не меняется.

· При сильном надавливании стетоскопом, шум трения плевры усиливается, а хрипы – нет.

· Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения плевры остается, а остальные шумы исчезают.

· Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми ощущениями.

Синдром воспалительной инфильтрации легкого.

Включают синдром воспалительной инфильтрации, синдром очагового уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, синдром компрессионного ателектаза, синдром эмфиземы, нарушения бронхиальной проходимости, синдром полости в легком, синдром пневмоторакса.

Синдромы, связанные с уплотнением легочной ткани.

Синдром воспалительной инфильтрации – проявляется на фоне крупозной пневмонии, протекает в 3 стадии: 1. Прилива (экссудации); 2. Опеченения (серо-красного); 3. Разрешения.

Патогенез. В следствие воспалительного процесса, в альвеолы поступает экссудативная жидкость богатая фибрином – стадия прилива. Которая в стадию опеченения организуется, легкое становится плотным. В результате выработки протеолитических ферментов, фибрин растворяется, частично откашливается, частично рассасывается (стадия разрешения).

Клиника синдром. Стадия прилива – жалобы на кашель сухой или выделения в небольшом количестве фибринозной мокроты, высокую температуру, боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При общем осмотре герпетические высыпания на губах и крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне поражения. Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной стороны в акте дыхания, пальпаторно подтверждаем отставание , голосовое дрожание на стороне поражения несколько усиленно, экскурсия грудной клетки ограничена.

Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический звук в зоне поражения.

Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Зона поражения соответствует доле легкого.

Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония усилена.

Бронхофония – определения проведения звуковой волны с голосовых связок на поверхность грудной клетки, определяемое фонендоскопом, при этом просим произносить шипящие звуки.

Стадия опеченения. Жалобы: на кашель сухой или с фибринозной мокротой ржавого цвета, боли в грудной клетке, одышка смешанного характера. Осмотр грудной клетки: тахипное, пораженная сторона отстает в акте дыхания. Пальпация: голосовое дрожание усилено, эластичность на стороне поражения снижена, экскурсия грудной клетки резко ограничена. Сравнительная перкуссия: звук тупой или притупленный тимпанический в зоне поражения. Топографическая перкуссия: ограничесние подвижности нижнего края легкого. Аускультуция: выслушивается бронхиальное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, возможен шум трения плевры, бронхофония усилена.

Стадия разрешения. Температура нормализуется, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты или сухой. Осмотр грудной клетки: пальпация, см. стадию1. Перкуссия: см. 1 стадию. Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звучная крепитация, возможны влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани. Характерен для бронхопневмонии, туберкулеза легких, инфаркта легких. Жалобы: на кашель, чаще слизисто0гнойного характера, одышка смешанного характера. При общем осмотре возможен цианоз кожных покровов. Осмотр грудной клетки: тахипноэ, отставание пораженной стороны в акте дыхания. Пальпация: снижение эластичности на стороне поражения, голосовое дрожание в зоне поражения усилено. Перкуторно звук притуплено-тимпанический. При топографической перкуссии – ограничесние подвижности на стороне паовреждения. Аускультативно – в зоне поражения ослабленное везикулярное дыхание, или жесткое, характерно влажные мелкопузырчатые хрипы, реже локальносухие хрипы. Бронхофония в зоне поражения может быть как усилена, так и ослаблена.

Синдром обтурационного ателектаза. Ателектаз – уплотнение легочной ткани, в результате снижения воздушности. Обтурационный ателектаз развивается в результате закупорки бронха,и рассасывания воздуха в части легкого. Причина закрытия бронхов – опухоли, значительно увеличенные лимфоузлы, инородное тело, аспирация рвотными массами. При этом легкое уплотняется и уменьшается в размере. Жалобы: на одышку инспираторного или смешанного характера, кашель чаще сухой, возможно кровохарканье. Общий осмотр: диффузный цианоз. Осмотр грудной клетки – пораженная сторона уменьшена в размере, надпдключичные ямки, межреберья, на стороне поражения более выражены, тахипное, экскурсия грудной клетки ограничена, эластичность на стороне поражения снижена. При сравнительной прекуссии притупленный тимпанический звук в зоне поражения. При топографической перкуссии – верхняя граница опущена на стороне поражения, нижняя приподнята, экскурсия нижнего края легкого ограничена. Как правило, зона поражения соответствует зоне легкого. Аускультативно: в зоне поражения дыхание отсутствует или везикулярное ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет. На здоровой стороне усиление везикулярного дыхания. Бронхофония в зоне поражения отсутствует, также как и голосовое дрожание.

2 межреберье по срединно-ключичным линиям.

I. Правила аускультации легких.

1. Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности:

спереди, в боковых отделах, сзади.

2. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают справой стороны.

Читайте также:  Папилломы на руках: причины, лечение

3. Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа – у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

4. При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов – руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов – руки больного должны быть скрещены на груди.

5. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз.

6. Аускультацию начинают с одной и той же стороны.

II. Проведите аускультацию легких спереди:

Встаньте спереди и справа от больного. Фонендоскоп расположите в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Предложите больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза. Оцените дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Переставьте фонендоскоп на симметричный участок другой надключичной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжите исследование, постепенно перемещая фонендоскоп вниз на симметричных участках передней грудной клетки на уровне I, II, IIIмежреберий по срединно-ключичным линиям.

III. Проведите аускультацию легких в боковых отделах:

Расположите фонендоскоп на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оцените дыхательные шумы в этой точке и переставьте фонендоскоп на симметричный участок подмышечной впадины. Оцените дыхательные шумы в этой точке. Продолжите исследование, последовательно перемещая фонендоскоп по среднеподмышечной линии на III, IV, V, VI, VIIмежреберьях.

IV. Проведите аускультацию легких сзади:

Встаньте сзади от больного. Расположите фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оцените дыхательные шумы в этой точке, переместите фонендоскоп на симметричный участок другой надостной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжайте исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, постепенно перемещая фонендоскоп вниз, до угла лопаток. Затем расположите последовательно фонендоскоп в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIIIи IXмежреберий и оцените дыхательные шумы в этих точках.

V. Проведите бронхофонию:

Встаньте спереди справа от больного. Расположите фонендоскоп в надключичной ямке справа. Попросите больного произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), переместите фонендоскоп на симметричный участок и попросите повторить аналогичные слова. Оцените результаты исследования. Аналогичным способом проведите бронхофонию во всех точках аускультации.

VI. Дайте характеристику основных дыхательных шумов:

Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VIIшейного до IVгрудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен:

1. Колебанием напряженных стенок альвеол;

2. Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.

Ослабленное везикулярное дыхание – при этом типе дыхания продолжительность и вдоха, и выдоха меньше, чем при везикулярном дыхании, но соотношение сохранено (продолжительность выдоха составляет 1/3 продолжительности вдоха); выслушивается мягкий, дующий, очень тихий шум, напоминающий звук “ф”. Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1. У здоровых людей при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мышц, у гиперстеников.

2. При патологии:

а) вследствие затруднения проведения звуков от альвеол на поверхность грудной клетки (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, фиброторакс, гидропневмоторакс).

б) при обтурации крупных бронхов (обтурационный ателектаз).

в) вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок (эмфизема легких, ранний период Iстадии крупозной пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения).

г) вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки с резким ограничением фазы вдоха (сухой плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер, воспаление дыхательных мышц).

Усиленное везикулярное дыхание – продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У здоровых людей:

а) при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя.

б) гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз).

2. Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного),выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.

Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) – при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук “х”. В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне Cvii-Thiv. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).

Патологическое бронхиальное дыхание – имеет все те же характеристики, что и нормальное бронхиальное дыхание, но определяется оно в тех участках, где в норме выслушивается везикулярное дыхание.

1. Громкое бронхиальное дыхание наблюдается при массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония IIстепени, инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легкого, фиброз легочной ткани).

2. Тихое бронхиальное дыхание – разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, но звук тихий, нежный, доносится как бы издалека. Наблюдается при спадении и уплотнении легочной ткани, вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).

3. Амфорическое дыхание – разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха; оно напоминает звук, который можно услышать, если дуть в сосуд с узким горлом (амфора). Обусловлено амфорическое дыхание наличием крупной, гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

4. Металлическое дыхание – разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, а звук громкий, высокий, с металлическим оттенком. Металлическое дыхание выслушивается над крупной гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом (открытый пневмоторакс).

Жесткое дыхание – при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханиями. Жесткое дыхание наблюдается:

1. У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх – широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.

2. При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к. альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический

бронхит без эмфиземы легких).

3. При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к. плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз).

Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) – при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается:

1. У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи.

2. Вследствие неравномерного сокращения мышц – при травме грудной клетки, поражении дыхательных мышц и нарушении их регуляции.

3. При неравномерном сужении мельчайших бронхов и бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок легких, затем в другой. Выслушивается чаще в области верхушек при поражении дыхательных путей туберкулезной этиологии.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Расположите фонендоскоп в надостной ямке.

Бронховезикулярное дыхание

Бронховезикулярный дыхательный феномен представляет собой сочетание свойств бронхиального и везикулярного дыхания. Данное дыхание можно охарактеризовать как более тихое, низкочастотное, в сравнении с бронхиальным. Выслушивать его необходимо между лопаток.

Принцип возникновения бронховезикулярного дыхательного феномена схож с иными типами дыханий. Происхождение звуков начинается в области дыхательных каналов, после чего распространяется дальше по всей системе и потом через тонкую прослойку альвеолярного воздуха поступает в дыхательную систему. Промежуток времени между вдохом и выдохом исчезает, степень фильтрации частот звука намного меньше, чем при везикулярном дыхании, а вот продолжительность дыхания остаётся неизменной. Когда грудной мышечный корсет плохо развит, звук лучше проводится к инструменту, именно поэтому этот дыхательный феномен легче выслушивать у детей и астеников.

Основные признаки бронховезикулярного дыхания:

  • равное время инспирацией и экспирации;
  • отсутствие промежутка между вдохом и выдохом;
  • должен диагностироваться между лопаток.

В случаях заболеваний бронхиальное дыхание может иметь разную силу и тембр звука, это зависит от степени уплотнения лёгких или участка, расположенного в нём.

Как правило, они появляются при наличии различных масс разной плотности в просвете бронхов.

Алгоритм аускультации лёгких

Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов (основного и побочных) над всей поверхностью легких.

В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных).

Врач располагается сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке. В каждой точке аускультации выслушивают 2 – 3 дыхательных цикла.

Последовательность аускультации лёгких спереди, в боковых отделах и сзади представлена на схемах. При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии. Последовательность перемещения фонендоскопа на грудной клетке указана на схемах.

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Далее прослушивают только правое лёгкое до его нижней границы.

Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких.

Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий.

По окончании аускультации оценивают результаты исследования:

1. какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации;

2. одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках;

3. в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их) локализации.

При оценке основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приёмам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лёжа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох после закрытия рта и носа, используют другие диагностические приёмы. Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих рёбер и т. д.)

Алгоритм определения бронхофонии

Бронхофония – выслушивание с помощью фонендоскопа шепотной речи над поверхностью грудной клетки при произнесении шипящих звуков («шетьдесят шесть», «чашка чая»), при которой оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки; проводится в той же последовательности, что и аускультация.

Нормальная бронхофония – слышен неопределенный гул

Положительная бронхофония – произносимые слова становятся слышимы (уплотнение легочной ткани, большая полость в легком), сочетается с притуплением перкуторного звука, усилением голосового дрожания

Ослабление бронхофонии – произносимые звуки не слышны или резко ослаблены (повышенная воздушность)

Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов

Сердечный горб.Развивается при врожденных пороках и приобретенных в раннем детстве.

Сердечный толчок – это пульсация слева от грудины широкой площади, распространяющаяся в эпигастральную область; бывает при гипертрофии правого желудочка.

Пульсация в области 2 – го межреберья справа у грудины – аневризма восходящей части аорты.

Пульсация в яремной ямке – значительное расширение аорты (атросклероз)

Алгоритм пальпации сердца

Верхушечный толчок

Для характеристики верхушечного толчка (его локализации, силы и площади) врач кладёт плашмя на область сердца ладонь правой руки, а затем, почувствовав верхушечный толчок, пальпирует его кончиками пальцев.

Верхушечный полчок определяется в положении небольшого наклона вперед при выдохе.

Свойства:

1. Локализация: 5 – е межреберье на 1 – 2 см кнутри от левой срединно – ключичной линии.

2. Площадь верхушечного толчка 1 – 2 см. 2

3. Сила умеренная.

При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, усилен, разлитой (локализацией будет считаться точка самого дальнего отклонения), резистентный. Площадь и сила верхушечного толчка уменьшается при ожирении, при узких ребрах, при эмфиземе. Верхушечный толчок усиливается при сморщивании края легкого и смещении сердца кпереди опухолью средостения.

Сердечный толчок

Определяется слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком. В норме он не определяется, только у худощавых он еле заметен. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии правого желудочка.

Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.

Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии (в норме – VI ребро). Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше и ставят его параллельно правой границе (в норме – IV межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному пространству по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу сердца (в норме – 1 см кнаружи от правого края грудины).Она образована правым желудочком и правым предсердием. При гипертрофии правого желудочка смещается кнаружи.

Левую границу сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок (норма – в 5 межреберье, 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Она образована левым желудочком, при гипертрофии левого желудочка смещается кнару

Верхнюю границу сердца определяют, отступя 1 см кнаружи от левого края грудины (норма – на III ребре или в III межреберье). Она образована ушком левого предсердия, при гипертрофии левого предсердия смещается вверх.

При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приёмам для уточнения характера звуков просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лёжа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох после закрытия рта и носа, используют другие диагностические приёмы.

Добавить комментарий