Как проявляется Болезнь Гоше: фото, симптомы и лечение

Диагностика

Для подтверждения заболевания требуется осмотр педиатра, офтальмолога, невролога и консультации генетика. В настоящее время выделяет три метода диагностики заболевания.

  • Наиболее точным признается анализ крови на содержание фермента глюкоцереброзидазы непосредственно в лейкоцитах.
  • Относительно недавно был разработан еще одни метод, благодаря которому специалисты могут подтвердить болезнь Гоше. Диагностика в данном случае подразумевает под собой анализ ДНК, который позволяет определить наличие генетических мутаций и дефицит фермента глюкоцереброзидазы. Такой метод оказывается информативным еще при беременности. Более того, он может подсказать степень тяжести течения патологии у ребенка после рождения.
  • Третий метод диагностики – анализ костного мозга для последующего выявления характерных для этого недуга изменений в его клетках. Ранее его использовали практически всегда. Однако такой метод только указывает на наличие болезни, но не позволяет своевременно выявить носителей мутировавшего гена.

В 1991 году был разработан способ заместительной ферментотерапии с использованием модифицированной формы фермента глюкоцереброзидазы.

Профилактика

Единственным методом профилактики болезни Гоше является медико-генетическое консультирование. Если в семье рождается ребенок, страдающий этим заболеванием, при последующих беременностях определяют наличие глюкоцереброзидазы в клетках амниотической жидкости. При дефиците этого фермента у плода, врачи рекомендуют прерывание беременности.

Метод показан при заболевании 1 типа с легкими и умеренными симптомами.

Общие сведения

Заболевание получило свое название по фамилии французского врача Филиппа Гоше. В 1882 году он описал симптомы и патанатомические особенности строения селезенки пациентки, которая умерла от сепсиса. Спустя несколько десятилетий при аналогичном клиническом случае Гоше определил накопление в селезенке глюкоцереброзида и недостаточность фермента глюкоцереброзидазы. Болезнь Гоше (сфинголипидоз, глюкозилцерамидный липидоз) относится к группе лизосомальных болезней накопления – наследственных патологий, при которых изменены функции клеточных органелл лизосом. Частота заболевания составляет от 1:40 тыс. до 1:70 тыс. Распространенность наиболее велика в сообществах, где допустимы браки между близкими родственниками, например, у евреев ашкенази. Носительство мутационного гена определяется примерно у 1 человека из 400.

Первичный метаболический сбой провоцирует вторичные расстройства биохимических процессов и клеточных функций.

Болезнь Гоше: что это такое?

Болезнь Гоше представляет собой генетическое заболевание, характеризующееся накоплением в органах и костной ткани специфических жировых отложений. Распространенность данного заболевания составляет 1 случай на 40-60 тысяч человек. Может привести к инвалидности или/и летальному исходу в раннем возрасте, если своевременно не будет начато соответствующее лечение.

Синдром Гоше впервые описал в 1882 г. французский студент-медик Филипп Шарль Эрнст Гоше (P.C.E. Gaucher). Студент обнаружил характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры, у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его доктора — болезнью Гоше.

Фиксируется крайне редко: среди 100 000 людей встречается лишь один больной. При этом в организме человека присутствуют специфические клетки, называемые макрофагами, которые отвечают за то, чтобы разрушать клеточные фрагменты с целью расщепить их для использования вторично. Данный рециркулярный процесс может осуществляться внутри клеточных структур, называемых «лизосомами».

Лизосомы содержат в себе особые ферменты, которые могут расщеплять глюкоцереброзидаз. У людей, которые больны данным недугом, наблюдается снижение этого фермента, накапливающегося внутри лизосом. На фоне этого начинает увеличиваться количество макрофагов, а их рост – прогрессировать. Такие образования называются «клетками Гоше».

  • Код по МКБ 10: Е 75.2

Международный день болезни Гоше приурочен к 26 июля, именно в этот день родился Филипп Гоше.

Лизосомы содержат в себе особые ферменты, которые могут расщеплять глюкоцереброзидаз.

Причины

Заболевание вызывается изменениями (мутациями) в гене GBA.

Все три формы болезни Гоше наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Человеческие черты, включая классические генетические заболевания, являются продуктом взаимодействия двух генов, один из которых получен от отца, а другой — от матери.

Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует ненормальный ген от каждого родителя. Если человек получает от каждого родителя один нормальный ген и один ненормальный ген заболевания, человек будет носителем расстройства, но обычно бессимптомным. Риск того, что двое родителей-носителей оба передадут аномальный ген и, следовательно, заразят ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск родить ребенка, который будет являться носителем, как и родители, составляет 50% с каждой беременностью. Вероятность для ребенка получить нормальные гены от обоих родителей составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Заболевание вызывается изменениями мутациями в гене GBA.

Симптомы болезни Гоше

К симптомам болезни Гоше относится значительное увеличение селезенки и увеличение печени, вследствие чего в животе могут появиться боли, чувство преждевременного ложного насыщения и ощущение общего дискомфорта. Иногда печень может быть слабо увеличена по сравнению с селезенкой, за исключением случаев, когда селезенка удалена.

Часто из-за наличия заболевания возможно нарушение функций печени. Изменения, которые происходят в селезенке, могут вызвать анемию и проявление усталости, бледности кожных покровов, слабости. Могут также появиться симптомы тромбоцитопении, то есть в крови может снизиться количество тромбоцитов, что, в свою очередь, вызывает появление из носа частых кровотечений, гематом на теле без видимых причин, кровотечения десен и прочих гематологических проявлений.

Нередко симптомами болезни Гоше являются появление слабости костей, выраженных костных заболеваний, включая патологические переломы, артродез голеностопного сустава.

У больных детей может отмечаться нарушение роста. Важно знать, что болезнь Гоше обладает неоднозначными внешними проявлениями и более специфическими симптомами, которые могут отличаться у разных больных, что затрудняет процесс диагностики.

Болезнь Гоше бывает 3-х типов:

    тип 1 (доброкачественный): при нем отмечается отсутствие неврологических нарушений, наличие связи между висцеральными изменениями преимущественно с кроветворными органами, увеличение печени и селезенки, деструкция костной ткани, поражение почек, анемия, тромбоцитопения, лейкопения;

Известно 3 основных метода выявления данного заболевания.

Каковы основные симптомы болезни Гоше?

Поскольку это редкое заболевание, большинство врачей не очень знакомы с Гоше.

Патологическая анатомия

В разных органах обнаруживают мелкие или обширные очаги скопления клеток Гоше. Больше всего как при острой, так и при хрон, форме болезни поражается селезенка. Она увеличена в размерах, нередко имеет бугристую поверхность. Ткань серо-красного, кирпичного или шоколадного цвета, на разрезе пестрая, с наличием ангиокавернозных очагов, инфарктов, рубцов. Микроскопически скопления клеток Гоше находят в красной пульпе, трабекулах, фолликулах; наблюдается резкое расширение синусов (но клеток Гоше здесь, как правило, нет). Клетки Гоше в селезенке содержат желто-коричневый пигмент. Печень также увеличена. Клеток Гоше здесь меньше, чем в селезенке; отдельные элементы представляют собой переходные формы от звездчатых эндотелиоцитов (купферовских клеток) к клеткам Гоше. Клетки Гоше располагаются диффузно в печеночных дольках, нарушая правильность их структуры, в стенках капилляров, вокруг синусов. В костном мозге очаговые скопления клеток Гоше сочетаются с рассасыванием костных балок, разрастанием соединительной ткани. В надпочечниках клетки Гоше находят преимущественно в ретикулярной зоне. В легких они инфильтрируют интерстициальную ткань альвеолярных перегородок, могут содержаться в просветах альвеол. При острой форме Г. б. эти клетки обнаруживают также в глиальных элементах головного мозга, тимусе, в клубочках почек. В головном мозге выявляют дистрофические изменения ганглиозных клеток, увеличение глиальных элементов в подкорковых узлах, явление нейронофагии (см.) и нарушение миелинизации. В белом веществе головного мозга иногда уменьшены отдельные фракции фосфолипидов, холестерина и цереброзидов, что может быть связано с демиелинизацией.

Клетки Гоше (рис. 1) округлой формы, крупные (диам. 40-80 мкм) с небольшим ядром, часто располагающимся эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной светло-серой цитоплазмы. Для клеток Гоше характерна интенсивно-голубая цитоплазма при окраске по методу Маллори (см. Маллори методы), положительная ШИК-реакция (см.), высокая активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы. В цитоплазме нередко содержится гемосидерин. Встречаются многоядерные клетки. При электронной микроскопии в клетках Гоше и в клетках, еще не приобретших морфол. черт клеток Гоше, но уже накапливающих глюкоцереброзиды, находят отсутствующие в норме липидные цитосомы – образования в виде скопления трубочек, содержащих глюкоцереброзиды, диам. 25- 40 нм, отграниченные мембраной. При использовании метода негативного контрастирования установлено, что эти трубочки имеют спиралевидную структуру. Это отличает клетки Гоше от сходных с ними клеток, выявляемых при других заболеваниях, в частности при хрон, миелолейкозе (см. Лейкозы). При электронной микроскопии в клетках Гоше нередко обнаруживают и остатки эритроцитов.

Патол, переломы тел позвонков могут привести к клиновидной их деформации.

Классификация

В медицине такое заболевание делится на три типа:

  • Первый тип. Его диагностируют чаще всего у детей – примерно у одного на 60 тысяч. У одних оно не вызывает симптомов, у других могут появиться признаки, угрожающие жизни.
  • Второй. Встречается намного реже – болеет 1 человек на 100 тысяч. Признаки этого типа намного ярче. На протяжении первого года жизни возникают нарушения неврологического характера.
  • Третий. Также диагностируется у одного человека на 100 тысяч. Болезнь медленно развивается с появлением неврологических признаков. Примерно в двухлетнем возрасте начинает увеличиваться селезенка. Если рассмотреть под микроскопом микропрепарат такой селезенки, тогда клетки Гоше хорошо видны. По мере развития патологии поражаются иные органы.

Пациенты, которым диагностирована последняя форма заболевания, живут долго.

Болезнь медленно развивается с появлением неврологических признаков.

Описание недуга

Болезнь Гоше фиксируется крайне редко: среди 100 000 людей встречается лишь один больной. При этом в организме человека присутствуют специфические клетки, называемые макрофагами, которые отвечают за то, чтобы разрушать клеточные фрагменты с целью расщепить их для использования вторично. Данный рециркулярный процесс может осуществляться внутри клеточных структур, называемых «лизосомами».

Лизосомы содержат в себе особые ферменты, которые могут расщеплять глюкоцереброзидаз. У людей, которые больны данным недугом, наблюдается снижение этого фермента, накапливающегося внутри лизосом. На фоне этого начинает увеличиваться количество макрофагов, а их рост – прогрессировать. Такие образования называются «клетками Гоше».

Therapeutic goals in the treatment of Gaucher disease.

Типы болезни Гоше

Болезнь Гоше имеет три общих клинических подтипа: тип I, тип II и тип III.

Тип I является наиболее распространенной формой заболевания, встречающейся с частотой 1 на 50000 новорожденных. Симптомы болезни Гоше этого типа могут проявляться в раннем возрасте или в зрелом возрасте и включают в себя:

  • Увеличение печени и в значительной степени увеличение селезенки;
  • Слабость скелетных костей;
  • Анемия, тромбоцитопения и лейкопения;
  • Поражение почек;
  • Усталость.

Тип II обычно начинает проявляться на протяжении первых шести месяцев со дня рождения и встречается с частотой примерно 1 на 100000 новорожденных. Симптомы болезни Гоше этого типа включают в себя:

  • Увеличение печени и селезенки;
  • Обширные и прогрессивные повреждения головного мозга;
  • Нарушения движения глаз, спастичность, судороги и ригидность конечностей;
  • Слабая способность сосать и глотать.

Пострадавшие дети обычно умирают в возрасте 2 лет.

Тип III (хроническая нейропатическая форма) может начаться в любое время, в детстве или даже в зрелом возрасте, и встречается с частотой 1 на 100000 новорожденных. Основные симптомы включают увеличение селезенки или печени, судороги, нарушение координации, проблемы с дыханием, скелетные нарушения, нарушения движения глаз, заболевания крови, включая анемию.

Симптомы болезни Гоше.

Болезнь Гоше: клиническая картина, диагностика, лечение

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лизосомные болезни накопления, болезнь Гоше, дефицит глюкоцереброзидазы, lysosomal storage diseases, Gaucher disease, glucocerebrosidase deficiency

В повседневной работе практические врачи не всегда имеют дело с распространенными, хорошо известными, социально значимыми заболеваниями. Иногда клинические симптомы выходят за рамки привычного диагностического процесса.

В России о редких заболеваниях и «лекарствах-сиротах» впервые заговорили после введения программы дополнительного лекарственного обеспечения, которая позволила составить реестры больных, определить лекарственную потребность, запланировать необходимые ресурсы.

По данным экспертов, частота заболеваний, относящихся к редким, в разных странах колеблется от одного случая на 1,5 тысячи человек до одного случая на 2,5 тысячи человек. Согласно статистике, в России 1,5 млн пациентов имеют эксклюзивные заболевания, причем 80% из них обусловлены генетической природой.

К редким заболеваниям относится обширный класс наследственных ферментопатий, или лизосомных болезней накопления. Он насчитывает около 40 нозологических единиц и характеризуется генетической гетерогенностью и выраженным клиническим полиморфизмом. Практически все лизосомные болезни накопления имеют прогредиентное течение и без соответствующего лечения приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Лишь немногие формы лизосомных болезней накопления характеризуются близкой к норме продолжительностью жизни.

Наиболее типичными клиническими симптомами лизосомных болезней накопления являются поражение центральной нервной системы, костные нарушения, гепатоспленомегалия, гематологические изменения. Клинические симптомы обусловлены преимущественным накоплением патологического материала в том или ином органе. Нарушение ферментных систем приводит к накоплению соответствующих специфических метаболитов в макрофагальных элементах с последующей инфильтрацией органов и тканей [1–3].

К лизосомным болезням накопления относится и болезнь Гоше – генетическое заболевание, обусловленное дефектом лизосомного фермента бета-D-глюкозидазы. Эта болезнь впервые была описана в 1882 г. французским врачом Филиппом Гоше (Philippe Gaucher). Он описал женщину с анемией, с детства имевшую массивную спленомегалию и страдавшую от тяжелых кровотечений и различных инфекционных осложнений. При аутопсии в ее селезенке были выявлены необычные крупные клетки [4]. И только спустя 80 лет, в 1965 г., Роско Брейди (Roscoe Brady) обнаружил ключевой метаболический дефект, лежавший в основе развития болезни Гоше, – дефицит бета-глюкоцереброзидазы [5, 6].

Болезнь Гоше наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген бета-глюкоцереброзидазы локализуется в регионе q21 на первой хромосоме. Описано около 300 различных мутаций, приводящих к дефекту фермента (снижению его стабильности или активности) и связанных с широким полиморфизмом клинических симптомов заболевания. Наиболее распространенные мутации – N370S, 84GG, L444P, IVS2+1, L444P, D409H, R463C и IVS2+1 [4, 7–10].

Вследствие врожденной недостаточности этого фермента в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно в печени, селезенке и костном мозге, накапливаются неутилизированные липиды.

В силу недостаточной осведомленности врачей диагностика и лечение болезни Гоше затруднительны и сегодня. Как правило, у пациента, не получающего адекватной терапии, полиорганные поражения усложняют клиническую картину заболевания. Такого пациента можно на протяжении многих лет лечить от различных патологий, под маской которых скрывается истинная болезнь [1, 11, 12].

В зависимости от клинической картины выделяют три типа болезни Гоше:

  • тип 1 – ненейронопатический (наиболее распространенный);
  • тип 2 – инфантильный, или острый нейронопатический;
  • тип 3 – подострый нейронопатический.

Типы 2 и 3 являются нейронопатическими, поскольку в патологический процесс вовлекается нервная система.

Болезнь Гоше типа 1 имеет хроническое течение. Возраст манифестации заболевания варьирует от года до 60 лет. Основные клинические симптомы:

  • гепатоспленомегалия;
  • геморрагический синдром;
  • костные боли (костные кризы);
  • нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом;
  • патологические переломы;
  • задержка физического и полового развития;
  • астенический синдром.

Клиническая картина разнообразна и проявляется прогрессирующим увеличением паренхиматозных органов (печени и селезенки), панцитопенией и патологией трубчатых костей скелета. Характерна своеобразная гиперпигментация кожных покровов в области коленных и локтевых суставов. Спленомегалия – постоянный и наиболее ранний признак болезни Гоше. При пальпации селезенка имеет плотную консистенцию. Гепатомегалия выражена в меньшей степени, чем спленомегалия, и обычно развивается в более поздние сроки или становится выраженной после спленэктомии. При прогрессировании болезни Гоше может развиться портальная гипертензия.

У большинства пациентов наблюдаются хронические боли в костях. При прогрессировании болезни могут наблюдаться патологические переломы, деформация головок бедренных костей, укорочение нижних конечностей и нарушение походки. Характерны костные кризы, сопровождающиеся мучительными болями в костях, гиперемией и болезненностью в области суставов, резким снижением двигательной активности, лихорадкой, ознобом, полной утратой дееспособности. На пике криза отмечаются высокий лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов. Продолжительность кризов – 12–36 часов в течение 5–15 дней. У большинства больных костные кризы развиваются спонтанно. В 15–40% случаев они могут наблюдаться, в частности, после перенесенной вирусной инфекции. Кризы могут быть обусловлены инфарктами в трубчатых костях (часто в дистальных отделах бедренных, проксимальных отделах большеберцовых и плечевых костей), а могут развиваться без клинически выраженного остеонекроза. Клиническая картина костного криза при болезни Гоше аналогична картине остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается разрушение тел позвонков с последующим компрессионным переломом и образованием углового горба [2, 11, 13–15].

Основные симптомы заболевания при болезни Гоше типа 2 возникают в первые шесть месяцев жизни пациентов. Клинический симптомокомплекс включает признаки поражения нервной системы и внутренних органов. На ранних стадиях заболевания отмечаются мышечная гипотония, задержка и регресс психомоторного развития. По мере прогрессирования болезни появляются спастичность с характерной для этого типа ретракцией шеи, сгибанием конечностей, глазодвигательные нарушения с развитием сходящегося косоглазия, ларингоспазм и дисфагия.

Характерны бульбарные нарушения с частыми аспирациями, приводящие к смерти пациента от апноэ, аспирационной пневмонии или дисфункции дыхательного центра головного мозга.

Тонико-клонические судорожные приступы, как правило, возникают на поздних стадиях болезни и резистентны к назначаемой противосудорожной терапии. Течение заболевания быстро прогрессирующее с летальным исходом на первом-втором году жизни пациента [1, 2, 11, 14, 16].

Особенность клинических проявлений болезни Гоше при этом типе состоит в том, что наряду с поражением паренхиматозных органов (спленомегалия, гепатомегалия) наблюдаются неврологические проявления. Они обычно возникают в возрасте от шести до 15 лет и позже. Характерный симптом – парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, который длительное время может быть единственным неврологическим проявлением. Не исключены миоклонии, генерализованные тонико-клонические судороги. Постепенно прогрессируют экстрапирамидная ригидность, снижение интеллекта, тризм, лицевые гримасы, дисфагия, ларингоспазм. Интеллектуальные нарушения варьируют от незначительных изменений до тяжелой деменции. Возможны мозжечковые нарушения, расстройства речи и письма, поведенческие изменения, эпизоды психоза. В большинстве случаев течение заболевания медленно прогрессирующее. Летальный исход наступает при тяжелых поражениях легких и печени.

Продолжительность жизни пациентов при болезни Гоше типа 3 составляет 12–17 лет. Однако описаны случаи выживания до 30–40 лет [8, 11, 15, 17].

Диагностика

При подозрении на болезнь Гоше диагностика включает несколько этапов:

  • обнаружение характерных клинических признаков заболевания;
  • измерение активности бета-D-глюкозидазы в лейкоцитах;
  • проведение молекулярно-генетического анализа.

Помимо специфической диагностики применяются рутинные лабораторно-инструментальные методы, позволяющие выявлять определенные изменения.

У большинства больных гиперспленизм проявляется тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией.

При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии печени и селезенки определяются очаги как с повышенной, так и с пониженной интенсивностью сигнала. Эти очаги являются зонами ишемии и фиброза из-за повышенной инфильтрации клетками Гоше.

У больных с нейронопатическими типами болезни Гоше изменения, выявляемые при электроэнцефалографии, неспецифичны.

Рентгенограмма позволяет увидеть истончение надкостницы, эндостальную зубчатость и пониженную трабекулярность костной ткани. Дистальные метафизы бедра вздуваются в виде булавы или колбы, которые упоминаются в литературе как колбочки Эрленмейера. У детей отмечается продольное расслоение коркового вещества и линейные костные периостальные отложения на поверхности диафизов трубчатых костей. Тяжесть поражения трубчатых костей различна – от классических деформаций метафизов до тяжелых патологических переломов, очагов литической деструкции и асептических некрозов головок бедренных костей.

Наиболее чувствительными методами выявления сниженной минеральной плотности костной ткани являются денситометрия и магнитно-резонансная томография. Денситометрия при болезни Гоше актуальна как для ранней диагностики системной остеопении, так и для мониторинга эффективности лечения.

Гистологическая картина структур нервной системы при болезни Гоше характеризуется дегенеративными изменениями в тельцах Ниссля, потерей паренхимы в глубоких слоях коры, таламусе, базальных ядрах и мозжечке. При световой микроскопии обнаруживается небольшое количество клеток Гоше вокруг кровеносных сосудов. Ганглиоциты отечны и деформированы. В отличие от других болезней накопления отсутствуют внутриклеточные отложения липидов. В нейронах не определяется отложение глюкоцереброзида.

Молекулярно-генетический анализ – точный метод диагностики болезни, а также гетерозиготных носителей мутаций в гене бета-D-глюкозидазы. Выявление гетерозигот наиболее актуально при пренатальной диагностике и медико-генетическом консультировании.

При проведении дифференциальной диагностики болезни Гоше типа 1 в зависимости от вида манифестации необходимо помнить о разнообразных экзогенных и наследственных заболеваниях, сопровождающихся гепато- и спленомегалией, острыми болями в костях, кровоточивостью (вирусный гепатит, остеомиелит, костный туберкулез, гемофилии, сфинголипидозы). При подозрении на типы 2 и 3 болезни Гоше необходимо исключить все инфантильные формы сфинголипидозов с гепатоспленомегалией (болезнь Ниманна – Пика (Niemann – Pick), типы А и С), GM1-ганглиозидоз, галактосиалидоз, болезнь Вольмана, болезнь Фарбера (атипичные формы), а также врожденную окуломоторную апраксию [1, 2, 4, 5, 15, 16].

Патогенетическая терапия

Длительное время при лечении болезни Гоше использовалась только симптоматическая и паллиативная терапия (спленэктомия). В 1991 г. N.W. Barton и соавт. впервые применили альглюцеразу (цередазу) – глюкоцереброзидазу, полученную из плаценты человека. На фоне ее применения отмечался регресс патологических изменений. Функции пораженных органов восстанавливались [18]. Это стало прорывом в лечении болезни Гоше. В 1994 г. после проведения клинических исследований к применению была разрешена рекомбинантная глюкоцереброзидаза – имиглюцераза (Церезим®) [6]. В клинических исследованиях доказано, что эффективность Церезима идентична таковой цередазы [19].

Ферментозаместительная терапия – единственный эффективный патогенетический метод лечения болезни Гоше, который купирует основные клинические проявления заболевания, улучшает качество жизни больных и не оказывает выраженных побочных эффектов. Под действием имиглюцеразы происходит гидролиз гликолипида глюкоцереброзида до глюкозы и церамида по обычному пути метаболизма мембранных липидов. Имиглюцераза показана для длительной заместительной ферментотерапии у пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Гоше без поражения нервной системы (тип 1) или с хроническим поражением нервной системы (тип 3), у которых имеются клинически значимые не неврологические проявления заболевания [13, 16, 17].

На сегодняшний день в мире свыше 5,5 тысячи пациентов с болезнью Гоше получают специфическую энзимотерапию. Заместительная ферментная терапия – процедура дорогостоящая. В развитых странах мира такое лечение поддерживается специальными государственными программами, и пациенты получают его бесплатно [6]. В России бесплатная заместительная ферментная терапия болезни Гоше стала доступна с 2006 г. [17].

Показаниями к началу заместительной терапии служат детский возраст, цитопения, клинические и рентгенологические признаки поражения костей, значительная сплено- и гепатомегалия, симптомы поражения легких и других органов. Первоначальная доза имиглюцеразы для взрослых пациентов с болезнью Гоше типа 1 составляет 30 ЕД/кг, вводится внутривенно капельно медленно один раз в 14 дней. В отдельных случаях (поражение костей, тяжелый остеопороз с повторными патологическими переломами трубчатых костей, поражение легких с развитием легочной гипертензии или гепатопульмонарного синдрома) доза может быть повышена до 60 ЕД/кг на одно введение [16, 17, 20–22]. У детей с болезнью Гоше типа 1, протекающей с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей), имиглюцераза назначается по 60 ЕД/кг один раз в 14 дней. При типе 3 доза повышается до 120 ЕД/кг и вводится один раз в 14 дней.

Постоянная ферментная заместительная терапия приводит к регрессу патологических изменений пораженных органов и восстановлению их функций. Кроме того, на фоне терапии отмечается значительное улучшение показателей физического развития, снижается количество интеркуррентных заболеваний, характерных для болезни Гоше.

После достижения поставленных целей лечения у взрослых доза имиглюцеразы постепенно снижается до поддерживающей – 15–30 ЕД/кг в месяц [16, 17].

У 6–7% больных развивается непереносимость энзимотерапии, которую в большинстве случаев удается купировать предварительным введением антигистаминных препаратов и/или глюкокортикостероидов.

Имиглюцераза применяется в клинической практике свыше 20 лет. За это время был получен опыт применения Церезима у взрослых пациентов с болезнью Гоше, детей, беременных, а также у пациентов с типом 3 болезни. Опубликованы результаты ферментозаместительной терапии у пациентов, в течение десяти лет получавших альглюцеразу (цередазу) или имиглюцеразу (Церезим®). Продемонстрировано значительное устойчивое улучшение состояния пациентов с болезнью Гоше, которое оценивалось по таким параметрам, как уровень гемоглобина и тромбоцитов, объем печени и селезенки (у неспленэктомизированных больных), наличие костных болей и костных кризов [23].

Кроме применения имиглюцеразы есть еще один способ лечения: уменьшение выработки субстрата (собственно глюкоцереброзида) путем ингибирования фермента глюкоцерамидсинтетазы. Таким механизмом действия обладает препарат миглустат (Завеска®), принимаемый перорально. На фоне его приема наблюдаются уменьшение размеров печени и селезенки, снижение явлений гиперспленизма (повышение гемоглобина и количества тромбоцитов) [24, 25].

В России проводятся клинические исследования перорального препарата субстратредукционной терапии. Новая таблетированная форма препарата позволит существенно повысить качество жизни пациентов с болезнью Гоше независимо от места проживания, поскольку периодического посещения медицинского центра для внутривенных инфузий не потребуется [13].

Cейчас проводятся исследования в области генной инженерии. Предполагается, что генная терапия будет связана с введением нормальных генов глюкоцереброзидазы в клетки больного. Эти клетки впоследствии должны производить достаточное количество собственной глюкоцереброзидазы, что по сути будет означать излечение от болезни Гоше [15].

Симптоматическая терапия

Комплексная терапия проявлений остеопороза направлена на замедление и прекращение потери костной массы, повышение прочности кости, предотвращение переломов костей и включает назначение бисфосфонатов, альфакальцидола, солей кальция, Остеогенона.

Симптоматическое лечение скелетных осложнений при болезни Гоше типа 1 предполагает применение анальгетиков во время костных кризов, антибактериальной терапии. При хирургических вмешательствах существует повышенный риск кровотечения и инфицирования [11, 13, 20, 22, 26]. Методы эффективной терапии для типа 2 не описаны.

Оценка эффективности лечения

Контроль течения заболевания у детей на фоне терапии проводится в соответствии с рекомендациями по минимально необходимому мониторингу состояния больных при болезни Гоше типа 1, разработанных Международной объединенной группой по изучению болезни Гоше (International Collaborative Gaucher Group – ICGG). При этом контроль анализов крови необходимо проводить один раз в три месяца, размеров паренхиматозных органов (по данным ультразвукового исследования) – один раз в шесть месяцев. Такой контроль следует осуществлять и при изменении дозировки или значительных клинических осложнениях. Контроль состояния костной ткани проводится один раз в год. Особую роль при проведении мониторинга в процессе патогенетического лечения играет определение хитотриозидазы, которая синтезируется макрофагами и является маркерным ферментом лизосомных болезней. Активность хитотриозидазы на фоне ферментозаместительной терапии болезни Гоше определяется один раз в четыре месяца [13, 16, 17].

Прогноз болезни Гоше при типах 1 и 3 зависит от выраженности клинических проявлений. Назначение патогенетической терапии на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни пациентов, предотвращая их инвалидизацию.

При болезни Гоше типа 2 прогноз крайне неблагоприятен (летальный исход на первом-втором году жизни) [2, 11, 16, 27].

Благодаря успехам медицины эффективное лечение болезни Гоше и других наследственных заболеваний становится реальностью. Применение современных лекарственных средств позволяет уменьшить боль и страдания людей, дает надежду тяжелым пациентам на полноценную жизнь.

Оценка эффективности лечения.

Методы лечения болезни Гоше

До недавнего времени лечение заболевания сводилось к лечению его симптомов: удаление селезенки, ортопедические операции вследствие патологических переломов, и так далее. Сегодня применяется метод заместительной ферментотерапии, который включен в государственную “корзину медицинских услуг”. Лечение состоит в инъекции, которая делается раз в две недели и предписывается только больным с тяжелыми симптомами. Так называемым “легким” больным рекомендуется лишь наблюдение специалиста, но не медикаментозное лечение.

Компания Genzyme разработала ряд медикаментов, помогающих при лечении лизосомных болезней накопления методом заместительной ферментотерапии, который позволяет восполнить недостаток ферментов в организме иили искусственно восполнить недостающую активность фермента. Искусственный фермент создается благодаря новаторским технологиям и достижениям генной инженерии и в точности копирует деятельность и функции натурального фермента, недостающего организму. Чем раньше начато лечение, тем лучших результатов оно достигает.

Научный руководитель кафедры болезни Гоше Института генетики им. Реканати (он действует при больнице Бейлинсон) Хагит Брис считает, что многие русскоязычные израильтяне – выходцы из СНГ, сами того не подозревая, являются носителями или даже больными Гоше. Эти люди годами, а то и десятилетиями наблюдают явные симптомы болезни, приписывая их другим заболеваниям. Например, увеличение селезенки или низкий уровень эритроцитов (красных кровяных телец) не трактуются как признаки болезни Гоше. Неосведомленность самих пациентов, а главное – медиков располагает к ошибочной диагностике.

Сегодня применяется метод заместительной ферментотерапии, который включен в государственную корзину медицинских услуг.

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше – наследственное заболевание накопительного характера, которое является одним из самых распространённых среди лизосомных патологий. Болезнь Гоше развивается вследствие недостаточности глюкоцереброзидазы, что становится результатом накопления глюкоцереброзида в тканях и некоторых органах.

Данная болезнь относится к довольно редким заболеваниям и проявляется, по статистике, относительно низко. Но, тем не менее, она может привести к инвалидности или/и летальному исходу в раннем возрасте, если своевременно не будет начато соответствующее лечение.

Таким образом, происходит накопление глюкоцереброзиды в макрофагах.

Симптомы болезни

Симптомы болезни Гоше

Болезнь Гоше проявляет симптомы в зависимости от типа развития:

  • печень увеличивается в размере – от незначительного увеличения до максимально возможных размеров (такой симптом могут обнаружить во время ультразвукового исследования брюшной полости при другой патологии);
  • возникновение подкожного кровоизлияния, обильное кровотечение после операции или травмы;
  • нехарактерные изменения в биохимическом и общем анализе крови;
  • болевые ощущения в костях, возникающие без причины, хрупкие кости, из-за чего часто случаются переломы;
  • боль при сгибании суставов из-за разрушения костной ткани;
  • при втором и третьем типе появляются непроизвольные сокращения мышц и сбои дыхательной системы.

Как уже говорилось ранее, признаки зависят от типа патологии и количества накопившихся клеток Гоше. К примеру, когда их много в головном мозге, начинаются проблемы неврологического характера. Если они поразили селезенку, разрушаются клетки крови.

Пациенты, которым диагностирована последняя форма заболевания, живут долго.

Читайте также:  Проведение тейпирования при артрозе коленного сустава
Ссылка на основную публикацию