Казеозная пневмония

Симптомы казеозной пневмонии

Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония самостоятельная клиниче­ская форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани обширной воспалительной реакции по типу острого казеозного (творожистого) распада с формированием гигантской по­лости или множественных каверн, сопровождающаяся массивным бактериовыделением и тяжелым клиническим течением.

Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся: социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.

Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

Патогенез: Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз.

Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

Классификация: Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

Ацинозную – в патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.

Лобулярную – поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.

Лобарную – воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

Симптомы казеозной пневмонии. Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Осложнения. Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

Диагностика. Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.

Методом лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.

При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.

Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

Лечение казеозной пневмонии. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

Прогноз и профилактика. Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Читайте также:  Чистка лимфы: виды и показания

Врач фтизиатр ПТО

поликлиники №1

Иванов Владимир Петрович

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Особенности лечения казеозной пневмонии

Казеозную пневмонию всегда лечат в условиях стационара. В тяжелых случаях в специальных фтизиатрических реанимационных отделениях. Основной является антибактериальная терапия.

Как правило, назначают:

  • изониазид,
  • рифампицин,
  • этамбутол,
  • пиразинамид,
  • канамицин,
  • капреомицин.

Помимо антибактериальной терапии, назначают симптоматическое лечение. Оно заключается в устранении основных признаков заболевания. Препараты чаще всего вводят в виде инъекций или инфузий.

При туберкулезе он развивается достаточно редко.

Диагностика заболевания

При казеозной пневмонии:

  • в общем анализе крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ (до 70 мм/час), лимфопению (основной симптом заболевания), снижение гемоглобина;
  • на рентгене видны поражения лёгких, затемненные участки, а затем светлые участки неправильных форм, уменьшение легких в размерах; при лобулярной форме — тени очагов неправильных форм нечётких контуров при распаде и небольшие (1,5 см) в диаметре фокусы.
  • микроскопия мазка мокроты на наличие туберкулёзных микобактерий даёт положительный результат, их очень много;
  • КТ показывает хорошо различимые просветы расширения от средних до крупных бронхов, видны очаги множественного распада, доля лёгкого с очагом поражения теряет эластичность и уменьшается.
  • проводят диагностику туберкулеза через пробу Манту;
  • делают анализ крови на антитела к возбудителю туберкулеза в крови;
  • проводят анализ крови на насыщенность крови кислородом;
  • исследуют кровь биохимически на уровень креатинина или азот мочевины.

Лечение назначают фтизиатр, пульмонолог, терапевт. Прогноз не очень хороший. Полное излечение наступает редко из-за каверн, которые являются потенциальными источниками прогресса туберкулеза. Хотя возможен, если пневмония распада была обнаружена на начальной стадии, и сразу же было начато адекватное лечение.

Антибактериальная терапия парентеральное введение комбинаций антибиотиков цефалоспоринов, макролидов.

Симптоматика казеозной пневмонии

Симптоматика и клиническая картина протекания данного заболевания похожа на другие болезни, входящие в группу воспалений легких. Развивается казеозная пневмония по следующей схеме:

  • молниеносное начало воспалительного процесса;
  • обширная реакция легочной ткани;
  • патоморфологические изменения сходные с казеозным некрозом: взамен нормальной легочной паренхимы формируются мягкие, белого цвета, отмершие ткани – «творожистые»;
  • образование множественных небольших каверн, которые могут сливаться в одну полость, что займет долю легкого в полном объеме.

На фоне описанного механизма протекания казеозной пневмонии у больного отмечаются следующие симптомы:

  1. Интоксикация организма в ходе воспалительных процессов.
  2. Дыхательная недостаточность.
  3. Резкое увеличение общей температуры тела больного – до 40 градусов.
  4. Лихорадочное состояние.
  5. Астенический и интоксикационный синдромы:
    • отсутствие аппетита;
    • общая слабость тела;
    • озноб;
    • одышка.
  6. Кашель непродуктивного типа переходит в продуктивный тип, при котором отделяется вязкая мокрота зеленого цвета.
  7. Цианоз носогубной области.
  8. Иногда можно наблюдать кровохарканье (как последствие легочного кровотечения).
  9. Возможен спонтанный пневмоторакс.

Благодаря перечисленным симптомам, казеозное воспаление легких в начальной стадии часто путают с гриппом. Но в процессе развития заболевание оказывает наибольшее влияние на дыхательную систему, и речь может идти только о пневмонии.

Но основной результат это выявление в мокроте туберкулезных микобактерий.

Казеозная (туберкулёзная) пневмония

Казеозная пневмония — открытая форма туберкулёза, при которой происходит инфекционное воспаление лёгких. Заболевание прогрессирует быстро и сопровождается образованием каверн, а также разрушением лёгочной паренхимы.

Существует несколько разновидностей данного воспаления.

Рентген

С помощью рентгена определяют объем поражения. Также определяются ускоренные модификации, которые можно обнаружить по затемнению легкого в полном объеме или большей его части. В процессе нарастающего развития аномалии возникают зоны просветления различной формы.

В результате отделения масс казеозного типа в легких видны полости с бронхогенным отсевом, поэтому происходит утрата нормальной степени эластичности в легких, и они интенсивно становятся меньше в размерах, что очевидно на рентгене. С помощью рентгена возможно определение более точного диагноза, а также других нюансов состояния. Для достоверности диагноза используют также компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, способных подтвердить диагноз на 100%.

Лабораторная диагностика

Для этого проводится обследование мокроты (микроскопия мазка мокроты) на присутствие в ней микобактерий туберкулёза.

В результате отделения масс казеозного типа в легких видны полости с бронхогенным отсевом, поэтому происходит утрата нормальной степени эластичности в легких, и они интенсивно становятся меньше в размерах, что очевидно на рентгене.

Клиническая картина и причины развития

Казеозное воспаление характеризуется довольно неожиданным проявлением – все объясняется стремительным течением заболевания, даже если оно является самостоятельной патологией, а не следствием туберкулеза.

Рассматриваемая патология в отличие от других форм способна быстро сформировать распад и бронхогенное осеменение. В 80% случаев заболевание проявляется следующим образом:

    Для патологии характерны симптомы интоксикации организма. Отмечаются бронхиальные явления, которые зачастую и приводят больного к заблуждению и ошибке в случае самостоятельного лечения.

Интоксикация нередко провоцирует подъем температуры тела до 40 градусов по Цельсию.

Определить последствия интоксикации организма просто – прием жаропонижающих средств не приводит к снижению температуры тела.

При отсутствии своевременного лечения (поддержания общего здорового состояния) человек резко худеет, теряя до 20 кг в весе от нормальных показателей.

Зачастую представленные ухудшения провоцируют развитие анорексии и прочие заболевания, связанные с индексом массы тела, общим дефицитом веса. Подобное развитие следует за потерей аппетита.

Казеозная пневмония схожа с симптоматикой, присутствующей в случае развития сепсиса в тяжелой форме.

Но распознать именно рассматриваемое заболевание возможно по отличительной симптоматике. Как уже было сказано выше, казеозная пневмония развивается вследствие сформированного иммунодефицита. Иммунный дефицит, в свою очередь, формируется:

  • после мощного стресса;
  • скудного питания или его полного отсутствия;
  • отсутствия поступающих витаминов и полезных микроэлементов;
  • отсутствия белков, жиров и углеводов;
  • вследствие осложнения уже имеющегося заболевания.

В большинстве же случаев к иммунодефициту приводят заболевания ВИЧ-инфекциями, сахарный диабет, вредные привычки. Не исключается и генетическая предрасположенность больного, что занимает весомую часть численности всех выявленных случаев. К числу генетических заболеваний относят воспалительные патологии легочной системы.

отсутствия поступающих витаминов и полезных микроэлементов;.

Признаки туберкулезной пневмонии

На фоне протекания чахотки в ослабленной легочной ткани может развиться казеозная пневмония. При обостренном воспалительном течении болезни в легких при этой форме образуется омертвление творожистой консистенции. По мере того, как казеозные массы начинают разжижаться, в легочной ткани может возникнуть большая изложина или многочисленные каверны.

Рассмотрим какая первичная симптоматика указывает на переходную стадию пневмонии в туберкулез:

  • Внезапный жар тела, достигающий отметок до 39-40 С;
  • При откашливании наблюдаются мокроты с примесями гноя или кровянистые выделения;
  • Обильный гипергидроз;
  • Пропадает аппетит;
  • Стремительный сброс веса, вплоть до анорексии;
  • Общее недомогание;
  • Учащенное сердцебиение;
  • Сильная одышка;
  • Губы и кожа имеют синюшный оттенок;
  • Расстройства диспепсического характера.

При туберкулезе развитие казеозной пневмонии происходит молниеносно. Очень быстро проявляются признаки первичной симптоматики: интоксикация, выраженное недомогание, жар тела.

Пациента слишком утомляет изнурительный кашель, от него начинает сильно болеть грудная клетка. Далее присоединяется озноб с перепадами температуры тела. Такие явления происходят по несколько раз за день. Зеленоватого оттенка мокрота выходит со зловонным запахом и примесями гноя. Лицо больного покрывается характерным румянцем. Сильнее всего он проявляется с той стороны, где поражено воспалением легкое.

Помимо образования творожистого некроза, в организме происходит поражение внутренних органов, лимфатических узлов, кроветворной системы. В сосудах могут образовать тромбы, что в свою очередь может спровоцировать серьезные сердечные осложнения: инсульт, инфаркт, ишемическую болезнь. Самые опасные последствия – токсический шок и сепсис.

Расстройства диспепсического характера.

Основы диагностики

Диагностика казеозной пневмонии достаточно сложна. Врач должен учитывать не только клинические проявления заболевания, но и лабораторные и инструментальные показатели.

Стандартная инструкция подразумевает назначение следующих диагностических тестов:

  • Клинические:
    1. сбор жалоб и анамнеза;
    2. общий осмотр (бледность, румянец на щеках, акроцианоз, признаки снижения веса);
    3. измерение ЧДД (тахипноэ, одышка);
    4. измерение ЧСС (тахикардия), артериального давления (как правило, гипотензия);
    5. вускультация и перкуссия лёгких (наличие участков ослабления дыхания и притупления ясного лёгочного звука).
  • Лабораторные:
    1. ОАК (лейкоцитоз, сочетающийся с лимфопенией, ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч);
    2. ОАМ (в норме или неспецифические изменения);
    3. микроскопия мазка мокроты – (обнаружение большого количества кислотоустойчивых МБТ).
  • Инструментальные:
    1. ретгенография лёгких (интенсивное затемнение одного или обоих легких, сочетающееся с участками просветления, участков бронхогенного отсева);
    2. КТ, МРТ – проводится для подтверждения диагноза.
Читайте также:  Дипросалик - инструкция и цена

Важным результатом комбинированной противотуберкулезной терапии остаётся быстрое прекращение бактериовыделения уже через 2-3 месяца больные неопасны для окружающих.

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Казеозная пневмония является одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких. Она может возникать как самостоя­ тельное заболевание у ранее здорового человека на фоне рез­ кого угнетения иммунитета или как грозное осложнение дру­ гой формы туберкулеза.

Особенностями казеозной пневмонии являются резко вы­ раженный казеозно-некротический компонент туберкулез­ ного воспаления, быстрое прогрессирование и формирова­ ние множественных полостей распада. Летальность при ка­ зеозной пневмонии достигает 50—60 %.

Широкое проведение общих оздоровительных и специаль­ ных профилактических мероприятий после Великой Отечест­ венной войны позволило значительно уменьшить частоту ка­ зеозной пневмонии у впервые выявленных больных. В 1964 г. казеозная пневмония в связи с ее относительной редкостью была исключена из клинической классификации туберкулеза. Однако через 30 лет, в 1994 г., ситуация изменилась. На фоне социальных и экономических потрясений, нередкой дезорга­ низации в работе противотуберкулезной службы число боль­ ных с этой формой туберкулеза увеличилось. Казеозная пнев­ мония вновь была включена в российскую клиническую клас­ сификацию туберкулеза.

В последние годы казеозную пневмонию наблюдают у 3— 5 % впервые выявленных больных туберкулезом.

Наиболее подвержены заболеванию казеозной пневмонией взрослые из определенных групп риска: ВИЧ-инфицирован­ ные, алкоголики и наркоманы. Вторичный иммунодефицит часто также возникает у социально неблагополучных граждан без определенного места жительства, беженцев, вынужденных переселенцев, в местах лишения свободы. В целом около поло­ вины больных казеозной пневмонией имеют отягощенный со­ циальный анамнез. Вероятность казеозной пневмонии выше у больных, длительно лечившихся кортикостероидными и цитостатическими препаратами. Важным фактором, повышающим риск развития казеозной пневмонии, считают заражение чело­ века высоковирулентными, устойчивыми к лекарствам МБТ.

Выделяют две клинические формы казеозной пневмонии: лобарную и лобулярную. Лобарная казеозная пневмония обыч­ но развивается как самостоятельная клинико-анатомическая

форма туберкулеза, а лобулярная чаще осложняет другие фор­ мы туберкулеза легких.

Патогенез и патологическая анатомия. Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МБТ в легочной ткани, которое происходит на фоне выра­ женного иммунодефицита. Характерным признаком иммуно­ дефицита является метаболическая несостоятельность фаго­ цитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повы­ шенную склонность к апоптозу. Функциональный потенциал таких клеток резко снижен и они неспособны к эффективно­ му межклеточному взаимодействию.

Патологическое повышение апоптоза клеток, участвующих в иммунном ответе, является ведущим патогенетическим фактором развития казеозной пневмонии.

Низкая функциональная активность макрофагов и лимфо­ цитов приводит к глубоким нарушениям в клеточном звене иммунитета. Значительно уменьшается популяция функцио­ нально активных Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессо- ров), возрастает концентрация иммуноглобулина G в сыво­ ротке крови. В результате эффективная защита от вирулент­ ных микобактерий становится практически невозможной. МБТ активно размножаются и выделяют большое количество токсичных веществ. Они оказывают непосредственное повре­ ждающее действие на клеточные мембраны, что еще более за­ трудняет взаимодействие иммунокомпетентных клеток, мак­ рофагов и усугубляет иммунодефицит. Наряду с этим кордфактор микобактерий препятствует образованию фаголизосомных комплексов и синтезу ИЛ-1 в макрофагах, угнетает синтез гамма-интерферона Т-хелперами. Последние теряют способность синтезировать ИЛ-2 и гамма-интерферон. Возни­ кает замкнутый круг: микобактерии не разрушаются из-за ис­ ходного иммунодефицита, а их размножение приводит к даль­ нейшему углублению иммунных расстройств, развитию вто­ ричного иммунодефицита и прогрессированию туберкулеза.

Начальная стадия казеозной пневмонии (ацинозная, аци- нозно-лобулярная, сливная лобулярная), при которой острое туберкулезное воспаление ограничено пределами сегмента, характеризуется массовой гибелью клеточных элементов в зо­ не поражения и образованием обширной зоны казеозного некроза. Патологический процесс быстро переходит в следую­ щую, более распространенную и необратимую стадию. При этом казеозно-некротические изменения распространяются за пределы первоначально пораженного сегмента. В прилежащей легочной ткани формируются казеозные очаги и фокусы, сли­ вающиеся между собой. МБТ проникают в просвет мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Их распро­ странение и прогрессирование казеозных изменений в тече-

Рис. 12.1. Казеозная пневмония верхней доли справа с очагами и фокусами в обо­ их легких. Зарисовка с макропрепарата.

ние 2—3 нед приводит к распространенному поражению легких.

Макроскопически хорошо видны обшир­ ные казеозно-некроти- ческие изменения в зо­ не основного пораже­ ния, а также множест­ венные казеозные очаги и фокусы в обоих лег­ ких (рис. 12.1). Казеозный некроз обнаружи­ вают не только в легоч­ ной ткани, но и в вис­ церальной и париеталь­ ной плевре. Лимфогематогенное распростра­ нение МБТ может при­ вести к туберкулезному поражению других ор­ ганов и систем.

При микроскопическом исследовании в зоне поражения обнаруживают картину, характерную для пневмонии смешан­ ного типа. Казеозные массы заполняют альвеолы и бронхио­ лы. Альвеолярные перегородки вначале сохраняют свою структуру, но в дальнейшем также подвергаются казеозному некрозу. Вокруг сформировавшейся массивной зоны казеозного некроза обычно развивается скудная клеточная инфильт­ рация, представленная эпителиоидными клетками, лимфоци­ тами с признаками дистрофии и скоплениями полинуклеаров. Макрофаги обнаруживают редко. Они отличаются повышен­ ной наклонностью к апоптозу, низким уровнем синтеза ИЛ-1 и активным образованием ФНО-α.

Морфологической особенностью казеозной пневмонии яв­ ляется резкое преобладание казеозно-некротических изме­ нений над другими специфическими изменениями в легоч­ ной ткани.

В механизме распада легочной ткани большое значение имеет повреждающее действие продуктов жизнедеятельности МБТ. Оно приводит к цитолизу макрофагов и поступлению в ткань легкого агрессивных лизосомальных ферментов, простагландинов и ФНО-α. Их воздействие вызывает разрушение ткани легкого. Важным патогенетическим звеном в формиро­ вании казеозно-деструктивных поражений является сочетанный дефицит 1-протеазного ингибитора и 2-макроглобулина, характерный для больных казеозной пневмонией. Распаду ле-

точной ткани способствуют и значительные нарушения мик­ роциркуляции, обусловленные некротическим васкулитом.

Расплавление казеозных масс ведет к образованию множе­ ственных полостей различного размера — острых каверн. Некротизированные участки легкого могут превращаться в сво­ бодно лежащие секвестры. Деструктивный процесс в легком сопровождается временным повышением парциального на­ пряжения кислорода в зоне поражения, что создает оптималь­ ные условия для интенсивного размножения МБТ.

Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани токсичные вещества вызывают сис­ темное поражение микроциркуляторного русла не только в легких, но и в других органах, существенно нарушают метабо­ лизм. Серьезные изменения гомеостаза проявляются гиперфибриногенемией, повышением фибринолитической актив­ ности плазмы, появлением в кровотоке продуктов паракоагуляции и резким снижением концентрации преальбумина.

Без лечения казеозная пневмония часто приводит к леталь­ ному исходу. Его основной причиной является легочно-сер- дечная недостаточность, развивающаяся на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.

При своевременно начатом комплексном лечении бурное прогрессирование процесса приостанавливается. Постепенная организация фибринозных масс обусловливает появление уча­ стков карнификации, полости трансформируются в фиброз­ ные каверны, казеозно-некротические очаги инкапсулируются фиброзной тканью. Так казеозная пневмония, при которой из­ менения в легких в значительной степени необратимы, транс­ формируется в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Патогенез казеозной пневмонии представлен на схеме 12.1. Клиническая картина. Типичная казеозная пневмония раз­ вивается остро. В начальной стадии, когда в зоне поражения образуются казеозно-некротические массы, преобладает ин­ токсикационный синдром. Больной бледен, на стороне пора­ женного легкого можно заметить лихорадочный румянец. Температура тела повышается до 38—39 °С. Появляются оз­ ноб, слабость, выраженная потливость, одышка, резкое сни­ жение аппетита, возможны диспепсические расстройства. Ка­ шель в основном сухой, иногда с небольшим количеством

После расплавления казеозно-некротических масс и обра­ зования в легком множественных полостей распада выражен­ ность бронхолегочно-плеврального синдрома резко усиливает­ ся. Кашель становится влажным, с большим количеством мокроты. Больных беспокоят боли в груди. В мокроте может появиться примесь крови. Нарастает одышка (до 40 дыханий в 1 мин), развивается акроцианоз. Отмечаются гектическая лихорадка неправильного типа, нередко — кахексия.

С х е ма 12.1. Патогенез казеозной пневмонии

При физикальном обследовании над пораженными отдела­ ми легкого выявляют укорочение легочного звука, ослаблен­ ное бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звуч­ ными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми. От­ мечаются тахикардия и акцент II тона над легочной артерией. Часто наблюдается увеличение печени.

Клиническая картина лобулярной казеозной пневмонии, развивающейся при прогрессирующем течении другой клини­ ческой формы туберкулеза, во многом определяется ее осо­ бенностями. Однако всегда осложненное течение болезни с развитием казеозной пневмонии характеризуется значитель-

Рис. 12.2. Лобарная казеозная пневмония верхней доли левого легко­ го. Рентгенограмма в прямой проекции.

ным усилением симптомов интоксикации, появлением или увеличением количества хрипов в легких, прогрессированием дыхательной недостаточности.

Диагностика. Диагноз казеозной пневмонии базируется на клиническом, лабораторном и рентгенологическом обследова­ нии больного. Особое внимание следует уделять анамнестиче­ ским данным, позволяющим предполагать наличие иммуноде­ фицита и высокую вероятность туберкулезной этиологии вос­ паления в легком.

Тяжелое клиническое течение болезни сопровождается рез­ ким снижением кожной реакции на туберкулин. Типичным признаком является отрицательная анергия, которую устанав­ ливают пробой Манту с 2 ТЕ.

Читайте также:  Нити мицелия молочница

В течение 1-й недели заболевания больные казеозной пневмонией почти не выделяют мокроты. Бактериологическое исследование бронхиального содержимого не позволяет обна­ ружить возбудителя заболевания, так как полости распада в пораженной легочной ткани еще не образовались. Ситуация изменяется со 2-й недели, когда на фоне значительного уве­ личения микобактериальной популяции в ткани легкого об­ разуются множественные полости распада. Появляется обильная мокрота, и при ее прямой бактериоскопии с окра­ ской по Цилю—Нельсену можно обнаружить большое коли­ чество МБТ. Их выявление имеет решающее значение в ди­ агностике. МБТ часто обладают множественной лекарствен­ ной устойчивостью, которую устанавливают при культуральном исследовании. В мокроте наряду с МБТ нередко при­ сутствует разнообразная неспецифическая и грибковая фло-

Рис. 12.3. Прогрессирующая казеозная пневмония верхней доли справа с образованием множественных полостей распада.

а — обзорная рентгенограмма в прямой проекции; б — КТ.

ра. В связи с этим параллельно исследованию на МБТ про­ изводят бактериограмму, а также исследуют мокроту на гри­ бы. Полученные данные имеют значение для лечебной так­ тики.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет­ ки обнаруживают распространенные и грубые изменения. У больных с лобарной казеозной пневмонией на обзорной рентгенограмме в прямой проекции определяют затемнение всей или большей части доли легкого (рис. 12.2). Вначале за-

Рис. 12.4. Казеозная левосторонняя пневмония. Формирующиеся множественные каверны. КТ-срезы на двух уровнях.

темнение однородное, но по мере прогрессирования заболева­ ния появляются участки просветления неправильной бухтообразной формы с нечеткими контурами (рис. 12.3). В дальней­ шем, по мере отторжения казеозных масс, полости приобрета­ ют характерные особенности каверны с постепенно форми­ рующейся стенкой (рис. 12.4, 12.5). В прилежащих сегментах легкого обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения, в другом легком также нередко видны очаги бронхогенного за­ сева (рис. 12.6).

На КТ в уплотненной доле легкого могут быть хорошо раз­ личимы просветы расширенных средних и крупных брон­ хов — «воздушная бронхография» (рис. 12.7). Пораженная до­ ля легкого в результате потери эластичности уменьшается.

При лобулярной казеозной пневмонии на рентгенограмме в прямой проекции видны крупные очаговые тени и неболь­ шие фокусы диаметром около 1,5 см. Тени имеют неправиль­ ную форму, среднюю или высокую интенсивность, нечеткие

Рис. 12.5. Левосторонняя казеозная пневмония. Сформированные множественные каверны. КТ-срезы на двух уровнях.

Рис. 12.6. Левосторонняя лобарная казеозная пневмония. Очаги и фокусы бронхогенного засева справа. КТ.

Рис. 12.7. Правосто­ ронняя казеозная пневмония. Про­ светы бронхов в уп­ лотненной ткани легкого. КТ-срезы на разных уровнях.

Рис. 12.8. Лобулярная казеозная пневмония. Обзорная рентгенограм­ ма в прямой проекции.

контуры. Часто они располагаются довольно симметрично в обоих легких (рис. 12.8). При томографии в легких обнаружи­ вают множественные полости распада (рис. 12.9).

Бронхоскопия больным казеозной пневмонией может быть показана при нарушении трахеобронхиальной проходимости, остро развившемся ателектазе, легочном кровотечении, а ино­ гда в дифференциально-диагностических целях. Обнаружение в диагностическом материале, полученном при бронхоскопи­ ческом исследовании, элементов казеозного некроза подтвер­ ждает туберкулезную этиологию поражения.

Рис. 12.9. Лобулярная казеозная пневмония. Множественные полости распада. Продольная томограмма.

Общий анализ крови у больных казеозной пневмонией соот­ ветствует выраженности туберкулезной интоксикации и вос­ палительных изменений в легких. Наблюдается умеренный лейкоцитоз — чаще 13,0—15,0•10 9 /л, редко более 20,0•10 9 /л. Прогрессирование процесса характеризуется снижением числа лейкоцитов ниже нормы. Отмечаются значительное увеличе­ ние палочкоядерных нейтрофилов (25—30 %) и выраженная лимфопения (до 5—7 %). Резко увеличена СОЭ (40—60 мм/ч), нередко развивается гипохромная анемия.

В общем анализе мочи обнаруживают белок, лейкоциты, вы­ щелоченные эритроциты, гиалиновые цилиндры.

Биохимический состав сыворотки крови значительно изме­ нен: гипопротеинемия, диспротеинемия со снижением содер­ жания альбумина и повышением уровня глобулинов, гипонатриемия.

Тяжелая интоксикация и распространенное поражение лег­ ких являются причинами серьезных нарушений функций лег­ ких и сердца. Возникающая дыхательная недостаточность бы­ вает смешанного типа, чаще с преобладанием рестриктивного компонента. Нарушения сердечной деятельности проявляются ишемией миокарда, тахикардией, артериальной гипотензией.

Дифференциальная диагностика. В клинической практике часто наблюдаются диагностические ошибки, связанные с за­ поздалым диагнозом казеозной пневмонии из-за неправиль­ ной трактовки результатов обследования больных. Так, отри­ цательную реакцию на туберкулин и отсутствие бактериовыделения в начале заболевания ошибочно рассматривают как признаки, исключающие туберкулезную этиологию пораже­ ния. Между тем отрицательная реакция на туберкулин являет­ ся следствием отрицательной анергии — типичного признака казеозной пневмонии. Следует также иметь в виду, что бактериовыделение у больных казеозной пневмонией обычно появ­ ляется только на 2—3-й неделе заболевания. Знание и учет этих важных обстоятельств позволяют избежать грубых и зесьма опасных диагностических ошибок.

Правосто ронняя казеозная пневмония.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

  • Рифампицин (Rifampicinum)
  • Выпот в плевральной полости
  • Психологические особенности больных туберкулезом
  • Клиническая классификация туберкулеза
  • Эмпиемы и бронхиальные свищи после резекций легкого при туберкулезе
  • Перевязка легочной артерии

Патогенез и патоморфология.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония – это наиболее тяжелая форма специфической пневмонии, представленная или самостоятельной клинической формой вторичного туберкулеза легких, или осложнением некоторых его форм. Если говорить о казеозной пневмонии как об осложнении, она встречается чаще, и развивается при таких клинических формах вторичного туберкулеза как: инфильтративная, диссеминированная, кавернозно-фибринозная и кавернозная формы туберкулеза.

Клиническая картина, симптоматика, методы обследования казеозной пневмонии будут очень схожими с другими болезнями легких, что дает возможность при минимальных обследованиях выявить точный диагноз и провести дифференциальную диагностику с прочими схожими по проявлениям заболеваниями. И не столь важно, самостоятельная это форма или осложнение, казеозная пневмония требует особого внимания на всех этапах развития заболевания, и вследствие резкого прогрессирования не может быть проигнорирована больным, поэтому сразу при развитии любых симптомов следует незамедлительно обратиться за квалифицированной помощью.

Казеозная пневмония характеризуется острым молниеносным началом, с обширной реакцией воспаления легочной ткани, патоморфологическими изменениями по типу казеозного некроза. При таком некрозе образуются творожистые массы взамен нормальной паренхимы легких (в медицинской литературе очень часто можно встретить определение «казеозная творожистая пневмония»), с последующим образованием множественных небольших каверн или сливающихся в одну полость, которая может занять как одну долю, так и несколько, а порой даже иметь двусторонний тип поражения.

Протекание казеозной пневмонии не просто тяжелое, с выраженной клиникой интоксикации и воспалительного процесса, а характеризующееся яркой клиникой заболеваний бронхолегочный системы, быстро приводящее к дыхательной недостаточности, а в последующем к нарушениям со стороны всех систем организма, что зачастую ведет к смерти пациента.

В зависимости от площади поражаемого участка и характера повреждения, разделяют следующие подтипы данного заболевания:

• Лобарная казеозная пневмония – возникает при повреждении всей доли легкого, являясь самостоятельной формой туберкулеза.

• Лобулярная казеозная пневмония – возникает уже при некоторых формах туберкулеза, то есть как осложнение, при ней происходит поражение одной или более долей легкого.

• Ацинозная казеозная пневмония (по некоторым источникам не входит в классификацию) – как понятно уже по названию данного вида заболевания, процесс повреждения локализован в ацинусе (структурная единица легкого), но при этом повреждается не отдельный участок или несколько, а вся паренхима легкого. Поэтому течение данной формы заболевания также будет крайне тяжелым. Возникает как следствие осложнения при милиарном туберкулезе (остром диссеминированном туберкулезе).

Казеозная пневмония – это наиболее тяжелая форма специфической пневмонии, представленная или самостоятельной клинической формой вторичного туберкулеза легких, или осложнением некоторых его форм.

Диагностика

Казеозная пневмония требует обязательной дифференциальной диагностики, которая включает наиболее информационные методы исследования:

Рентген. Представленным методом обследования можно определить не только характер, но и объем поражения легкого. Здесь на снимке можно рассмотреть распространенные грубые изменения в виде затемнения всего или большей части легкого. Следует также отметить, что данная форма пневмонии может поразить лишь одно легкое или сразу два.

В случае обращения на запущенной стадии снимок будет иметь просветления неправильной формы – это те самые казеозные наросты. Стенки легкого постепенно отторгают наросты, которые путем разложения превращаются в бронхогенный отсев, проявляемый на снимке. Легочная ткань начинает уменьшаться в размерах, что также хорошо отображается на рентгеновском снимке.

  • Лабораторные исследования. Здесь прежде всего выделяют микроскопическое исследование мокроты, которая и дает 100% результат комплексного обследование на определение казеозной пневмонии. Мокроты рассматривают под микроскопом, где отчетливо видны микробактерии туберкулеза, носящие обильный характер. Микробиологическое обследование мокроты также позволяет определить содержание различных неспецифических бактерий и грибов.
  • Дифференциальная диагностика носит обязательный характер, поэтому при поступлении больного в стационар ему сразу назначают рентген, посев и микроскопию мокроты. Только после изучения полученных результатов принимается решение помещения больного в отделение.

    Особенности лечения.

    Казеозная пневмония

    Назначается этиотропная химиотерапия, применяются дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы.

    Добавить комментарий